题记：本文最初写于6年前我刚结束内科轮转的时候，最近备课又翻出来看了看，觉得还不错，稍加修改在此和大家分享。
在外人眼里，医院里的特种兵，什么都会，无比帅气，可是从麻醉科主任角度看，“小麻”们只要不出事就好，再从院长角度来看，估计觉得麻醉医生只要能完成手术，为外科把关，减少手术事故就行。如果给麻醉医生颁发终身成就奖，奖名多半叫“安全麻醉例无事故”奖了。
这次要谈的“内科思维”还得从一个病例说起。一中年男性，56岁，身体条件不错，长期从事重体力劳动，肌肉发达，术前心脏超声提示肥厚性心肌病（SAM征阴性），行肺叶切除术，术毕送ICU，第二天死了，医务部组织专家鉴定，ICU首先陈词，患者行开胸手术，手术和麻醉时间长，存在急性心肌损伤的危险因素，所以患者死了。外科反驳道，我们没有开胸，用的是胸腔镜，手术时间3小时，不算长，故手术原因导致的心肌损害的原因不成立。麻醉科接着说，患者有肥厚性心肌病，关键在于控制心室率，维持血压，术中心率在50-60，血压正常，术后送往ICU之后由于镇痛不完善，使心率长时间在-，导致心肌氧供失衡，循环恶化，这是患者死亡的根本原因。最后专家组结论是，ICU虽然有责任，但外科术前对风险认识不充分，其次麻醉知道风险很高，却没有阻止外科手术，故外科和麻醉各赔一半。这件事给我印象极其深刻，当时科室内就组织了至少两次学习，学习肥厚性心肌病的病理生理。之后不久我就去内科轮转了，轮转时才知道原来内科大夫都知道这件事，然后我就问一个比较德高望重的心内科大夫的看法，因为他和外科、ICU、麻醉都无利益冲突，立场算是中立，他讲，首先，ICU死亡本来就高，去的肯定都是重的，你要觉得不重，那就别往ICU送啊，你送来的都是重的，一出事还指责ICU，那ICU的工作就没法开展啦；其次，从ICU处理的流程来看，别人给了50mg杜冷丁镇痛了啊，即是说镇痛不完善，从流程上看别人也没有犯原则性错误；最后，这么危重一个患者的手术需要各个部门紧密配合，医院综合实力强，但要是失败了，肯定是有地方存在短板，那外科和麻醉事先都知道有这风险，为什么一定要做？听了这番话，各位是不是有点明白了什么叫“内科思维”？在心内科的时候，患者诉胸痛，那就赶紧做冠脉CT或照影，但在呼吸科的时候，患者一说胸痛，那先做肺动脉CTPA，除外有没有肺梗，如果除外肺梗的话再怀疑冠脉问题，那就转给心内去处理。当时我也不明白，为何不先除外冠脉问题再考虑肺梗的问题呢，后来慢慢也就习惯了，毕竟术业有专攻，最重要的在于，在呼吸科考虑肺梗和在心内科考虑冠脉狭窄是情理之中的，事后如果出现纠纷，即使你没判断正确，只能证明你水平不行，但也不构成原则性错误。有个心内科大夫讲：治病就严格按照指南来治，按照医疗常规来办事，即使出了事故也赖不到我头上。
从这一点来讲，要想安全麻醉，不被外科大夫拖下泥塘，首先得具有这样的“内科思维”，术前访视是相当重要的一个环节，比如患者心电图看不懂了，或者PCI术后没吃抗凝药，或者患者诉昨夜胸痛，赶紧让外科找心内科会诊，完善会诊意见中的各项检查，一切按照诊疗常规和指南来办，如果心内科没有给出心脏病相关的诊断，那事后即便出了问题，麻醉医生也是按照常规请心内科会诊过的，没有原则错误。对于麻醉医生来说，其实也治病，低钾血症，二氧化碳蓄积，失血性休克这些难道不是病吗？但这些病通常不需要鉴别，直截了当，容易处理。但是鉴别诊断却是麻醉医生的弱项，自我反思一下，觉得还是对病理生理和内科诊断理解得不够深刻。有时在论坛里看战友发的病例讨论，有些只注重麻醉过程的处理，而忽略了患者的既往病史和术前情况，不考虑这些背景情况去单独讨论麻醉是有失偏颇的。例如，如果怀疑肺梗，那术前有无肺梗的危险因素，对于内科大夫来讲，这些肯定是需要考虑并鉴别的，而麻醉医生可能就忙于各种操作，忽视了这些关键因素。
比如最近国庆比较火的电影《攀登者》里面，章子怡在高原咯血，吴京通过无线电指导多喝热水，虽然肺水肿的大原则还是要以“限水”为主，这种做法多半是为了电影渲染艺术效果，固然不科学。但作为内科医生，他的典型思维应该是这样的：第一高原肺水肿打问号，第二鉴别是否低温冻伤性肺水肿，第三鉴别是否为低温肺栓塞后肺水肿。不同的诊断对应的处理有时是完全不同的。个人体会麻醉中只要不犯原则性错误，即使有点小错误一般是不至于造成严重后果的，但重要的是一定要在医疗原则和规章制度的框架下处理问题，要有1-2-3-4-5这样的鉴别思路，这样才不至于犯一些低级错误，最近几年流行的病例讨论其实也是在培养麻醉医生的这种“内科”思维。话说回来，我在内科轮转的时候比较喜欢接手危重患者，为什么呢，因为这样的患者诊断简单，对症治疗就可以了啊，病历也好写，诊断依据明确，不用鉴别诊断，比如像肺心病伴心衰呼衰这样的病人，患者多次入院，病例可以复制既往入院记录，二是家属的治疗期望值不会太高，即便出现点问题也容易沟通。而像一些中轻年患者，比如发热原因或咳嗽原因待查这样的病，那就难伺候了，首先患者病情不重，一天闲着没事就会总来咨询各种问题，其次家属对治疗期望高，难以接受失败的结果，要知道，书上明确说了，就是有10%的发热是诊断不明的，叫不明原因发热（feverofunknownorigin,FUO）。在呼吸科还遇到过一个28岁年轻患者，3个月前做过因颞叶动静脉畸形行开颅手术，本次因胸痛入院，赶紧查肺动脉CTPA，发现肺梗，给家属交代病危，患者家属当时就不理解，说这么年轻怎么会肺梗呢，你给他讲有肺梗的危险因素和客观证据，患者家属就说自己文化低，听不懂。所以术前访视时也得留意患者家属，如果他们对治疗和麻醉期望太高，一定要提前给他们“降温”，免得术后麻烦，我觉得这也是“内科思维”的一部分。在呼吸科轮转和心内科明显不同，心内科基本诊断比较容易，药物选择比较多，治疗方案很多，而呼吸科通常是诊断很困难，治疗方案倒是很简单。所以个人感觉以后要轮转的同志，如果时间有限，心内呼吸只能选一个的话，还是选呼吸吧，呼吸科更能锻炼这种内科思维。呼吸科大夫其实相比心内科更具有挑战性，虽然收入比心内科少很多，但收入和难度不成正比的情况很多，这些题外话先略过不表。为什么说呼吸科大夫更具挑战呢？因为呼吸科的病大部分是诊断不明白的，像间质性肺炎，发热，咳嗽这些病，每一种病都有自己独特的病理生理，所以呼吸科大夫的思维总是绕着圈走的，比如一个咳嗽原因待查的患者，首先考虑常见的5个病因，药物啊（比如ACEI），有无鼻炎（上气道咳嗽综合征？），夜间是否重（哮喘？），与进食或体位有无关系（胃食管返流病？），有无粉尘或过敏原接触史（咳嗽变异性哮喘？），这一圈转完后如果还是没有定论，那再继续考虑其他少见原因，比如扁桃体肥大是慢性咳嗽的少见病因等等。另外一点是，呼吸科的治疗通常和心内科是相反的，比如心内科常用beta阻断剂，而呼吸科常常用beta激动剂，所以在呼吸科接患者的时候首先要鉴别心脏方面的病，如果是心衰那治疗策略就完全不一样了。有一次从门诊收上来一个瘦小老太太，感冒后间断咳嗽1周，无发热，无咳痰，我就先查查体，发现老太太肝大，老太太可以平卧，但平卧的过程中会咳嗽，一推肝，老太太咳嗽得就更厉害了，然后我听了听肺，也没有明显的干湿罗音，下肢也不水肿，接着我问老太太有没有风湿，老太太说有，以前因为心脏病住过院，我想这不会是心衰吧，就先急查了常规的BNP、心肌标志物，D-二聚体，血气等指标，然后赶紧给老太太联系胸CT和心脏彩超，结果心脏彩超结果提示LEVF20%，心脏扩大，室璧运动减弱，过一会儿胸CT也出来了，双肺间质改变，提示肺水肿，未见炎症改变，于是赶紧联系心内科，当天给转过去了。这老太太如果按呼吸科的套路那肯定是雾化加抗生素，多半就延误诊治了，而且老太太可以平躺，容易造成假象，可能是因为她瘦，不怎么运动，心脏负担相对较小，所以即使心衰了症状也不典型。后来虽然折腾了一圈，但家属还挺感谢我，最后才想起来告诉我说老太太五年前因为心衰住院治疗，我呵呵一笑。有一次收了个奇特的患者，老年男性，75岁，既往诊断多系统萎缩，是一种神经疾病，类似于脊髓多发硬化，就是逐渐丧失运动和语言能力，这个老头来的时候因为发热2天来的，我夜班时候接诊的患者，当时一听双肺全是湿罗音，加上发热首先还是考虑肺炎，这个患者没有行动能力，也无法说话，查体无法配合，那要鉴别心衰其实是很困难的，当时我也没想心衰的事儿，后来他家属说老爷子有时候吐粉红色痰，这才让我一下警觉起来。第二天给老爷子约了床旁超声，一看肺动脉宽，压力升高，这才验证了右心衰的猜测。内科讲症状、查体和辅助检查，三者是缺一不可的。其实这样的鉴别诊断病例还有不少，但毕竟时间有限。个人体会，麻醉医生的内科思维首先需要对病理生理解得比较透彻，这样才能鉴别诊断，其次内科思维还体现在术前访视患者时，问病史，查体和辅助检查三者缺一不可。当这些准备活儿都做好之后，再把精力集中到麻醉方案的制定上，我觉得优秀的麻醉医生总能把危险因素先在手术之外解决了，所以才能悠闲地静观手术变化，否则你忙得上蹿下跳，天天费劲抢救，领导和外科大夫还觉得你做得不好，这样就很不明智了。
有部电影叫《惊天魔盗团》，相信很多朋友都看过了，是一部讲魔术的电影。我觉得麻醉医生常常就像魔术师，魔术师的成功不在于他面对观众的时候，而在于他上台前的准备工作，从观众的角度考虑是魔术师成功的一大原因，因为“观众离得越近看，看到的越少”，观众只看到了片面信息，所以不是魔术成真，而是观众让魔术变成了真的。
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