作者：王生成
来源：医脉通呼吸科
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支气管哮喘是目前世界上最常见的呼吸系统疾病，同时也是严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一。根据调查研究表明，我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%，即使是轻度哮喘同样也会导致活动受限、误工和影响患者生命质量，而且近些年来哮喘患病率在全球范围内继续呈逐年增长的趋势，尤其是咱们国家。因此，提高对支气管哮喘的认识和诊治水平非常重要。
先一起来看这份病例简介患者，女性，21岁，门诊就医时间：年1月20日。
主诉：反复发作性咳嗽、喘息9年，加重2个月。
现病史：患者9年前开始反复出现发作性的咳嗽、喘息，以夜间及晨间多发，接触冷空气也常常诱发。医院诊断为支气管哮喘，但未坚持规范化治疗。近2个月来，每周均有2次以上在日间出现不同程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状。偶有夜间被哮喘憋醒。近1个月有偶发因为哮喘引起活动受限，并有2次以上需通过临时应用沙丁胺醇气雾剂来缓解症状。剧烈活动时可出现气促。
查体：呼吸频率21次/分，嘴唇和四肢末端无发绀，气管中、双肺呼吸音清，可闻及散在呼气性哮鸣音，呼气相稍延长。心率90次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。
当时做了心脏超声未见异常。肺通气功能检测结果如下：
从这个数据可以得知，肺功能检测报告示：
1.重度混合性通气功能障碍（以阻塞性为主）。
2.支气管舒张试验阴性，吸入支气管舒张剂后，FEV1上升12%，绝对值增加ml。
仅有目前的资料，大家认为诊断是什么呢？
1.慢阻肺？
支气管舒张试验后一秒率仍小于70%，且舒张试验阴性，会不会是慢阻肺呢？可是，患者很年轻，临床表现呈发作性，不太支持是慢阻肺。
2.心力衰竭？
患者为年轻女性，夜间及晨间多发咳嗽、喘息，也要注意排除如风湿性心脏病引起的心力衰竭，但患者的其他症状及心脏超声不支持。
3.支气管哮喘？
从患者的年龄和临床表现特点，确实非常像支气管哮喘，而支气管舒张试验阴性，根据支气管哮喘的诊断标准目前依据不够。
为什么说依据不够呢？
其实，支气管哮喘的诊断标准已经更新，《内科学》第8版及其之前教材列出的诊断标准已经被淘汰。
《支气管哮喘防治指南(年)》中，典型支气管哮喘的诊断标准更新如下：
年7月出版的最新教材《内科学（第9版）》的诊断标准，除了支气管舒张试验阳性标准继续沿用第8版的“吸入支气管舒张剂后，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥ml”——也就是说，其中的“≥”并没有更新为“＞”，其他诊断标准内容均按照《支气管哮喘防治指南（年版）》进行了更新。
最新教材出版3个月后，也就是年10月，由中华医学会以及包括中华医学会呼吸分会哮喘学组在内的多个专家组共同制定并发布了《支气管哮喘基层诊疗指南(年)》，再次对支气管哮喘诊断标准进行了更新——目前国内关于典型哮喘的最新诊断标准如下：
这个新标准有一个重要的全新内容就是：“抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加＞12%，且绝对值增加＞ml）”。
也就是说，即使没有条件做支气管激发试验、舒张试验、PEF，也可以通过这个方法来验证是否为支气管哮喘。
诊断支气管哮喘后，就要对其进行临床分期和评估目前控制水平。
这份病例的病人是属于哪个临床分期呢？
新指南将临床分期分为三个期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。其定义分别如下：
1．急性发作期：指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
2．慢性持续期：指患者每周均不同频度和／或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。
3、临床缓解期：指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。
从这个病人的现病史描述来看，就是典型的慢性持续期状态。
既然是慢性持续状态，这个病例处于怎么样的控制水平呢？哮喘控制水平分级表如下：
结合这个病人的表现，就是属于典型的未控制状态。
因为病情不重，于是给她尝试用以下医嘱：
1.强的松片，每次20mg，顿服，5天。
2.布地奈德福莫特罗粉吸入剂（/4.5ug），2吸/次，一天两次，持续应用。
一周后随访（年1月27日）：患者上述症状改善，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
复查肺功能（年1月27日）
可见，这次复查肺通气功能检测结果，包括一秒率在内的各指标显著改善，并恢复至正常。
继续予如下维持治疗方案：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（/4.5ug），2吸/次，一天两次。
一月后随访（年2月20日）：患者夜间喘息、气促症状完全消失，活动未见任何限制，心肺未见异常。复查肺功能正常。
根据最新支气管哮喘指南，最终诊断“支气管哮喘”成立。
现继续随访和保持上述维持治疗中。
通过上述典型且常见的病例，结合最新指南，诊疗过程也非常满意。接着咱们来一起讨论非常值得学习交流的以下知识点。
病例讨论1.患者肺功能为何如此迅速改善？
答：因为支气管哮喘的气流受限特点是具有完全可逆性，临床具有“可经治疗缓解或自行缓解”。正是支气管哮喘病人具有“不发作时，可以完全像正常人一样，发作时有时可致命”的特点。所以，哮喘病人的肺功能可以变化很快。
2.目前方案病情明显改善，那还要用多久？何时减量？如何减量？
答：3个月。即使这个病人经过治疗很快就收到良好效果，但根据既往研究结果，过早减量或停药可引起病情复发或加重。因此，无论是教材还是指南均明确指出，支气管哮喘降级治疗原则为：哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，才可考虑降级治疗，不要操之过急。
减量的方法通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗直到最终停止用药治疗。
互动题最后留给大家两个很重要很有意思的互动题：
1.这个病人第一次做肺功能时，为什么支气管舒张试验阴性？
2.指南和教材要求控制至少三个月后才减量，这个病人的“强的松片”为什么只用了5天就可以停用？
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参考文献：
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社..
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南（版）.中华结核和呼吸杂志..39(9):1-24.
[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.支气管哮喘基层诊疗指南（年）.中华全科医师杂志，,17(10):-.
[4]葛均波,徐永健.内科学（第8版）.人民卫生出版社..
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