新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。让我们一起每天进步一点点！！！ 到晚上，病人的血压一直没上来，护士再次叫我看病人，我发现病人除了血压偏低外，皮肤有点湿冷，血压70～80/40～50mmhg左右，当时一惊，害怕出现肾上腺危象，马上开双通道输液，输血，并在充分扩容情况下加用多巴胺，请示二线医生是否需要用激素。二线看了病人后也拿不准是不是该用激素，把内科医生请来会诊，再三考虑之后，用氢化可的松mg静滴，好在之后病人的血压逐渐回升。
这次事情之后，得出几个教训：
1.肾上腺手术在术前定性诊断不明的情况下，最好都按嗜铬细胞瘤进行术前准备，虽然麻烦点，但发生危象的几率小得多。
2.肾上腺术后病人发生低血压不可轻视，需密切观察，不能简单按一般手术的低血压处理，否则发生肾上腺危象而又发现不及时会很危险。
3.有什么事及时向上级医生汇报。（李国灏）
我正式上班的第一天，碰上有个病人要办理出院手续。这个年轻病人长期发热，因为胸片上肺部有阴影，经过抗生素治疗后，体温正常有一个多月了，但是每次复查血培养都显示金黄色葡萄球菌阳性，所以病人一直使用抗生素治疗。最近虽然没有更换抗生素，也没有调整别的治疗，最后一次血培养却终于转阴，上级大夫同意出院。
我在为他办理出院手续时，发现患者有吸毒史。考虑到他这么长时间的发热史，体温正常但是血培养阳性，总觉得和一般的肺部感染不同，再一体检，发现他三尖瓣听诊区有2/6级杂音，我建议病人再住院观察一两天。但病人住院时间很长了，坚持要求出院。我只好建议他出院后做心脏彩超，有异常则随诊。
这个病人出院后停止使用抗生素。一周后，他又因为发热入院，这次赶紧行心脏彩超，发现患者有三尖瓣赘生物，诊断明确为：静脉药瘾者心内膜炎。
这次“出彩”使我自豪了几天，也让我体会到当医生一定要心细如发，敢于怀疑。另外，为什么我能注意到心内膜炎的诊断？并不是我的水平有多高，而是我学的内科书比上一版增加了该疾病的介绍，所以我听说病人吸毒后就很自然地联想到这个疾病，而上级医生学习内科教材时还没有该病的介绍。这也说明学无止境，当医生要不断更新知识。
后来我又碰到几个吸毒的患者，同样有发热，有的还伴胸痛，一检查就是心内膜炎。从此，每次遇到金葡菌败血症或长期发热的患者，我都要问一问有没有吸毒史。
医院呼吸科李一鸣
主任、主治医师来查房。患者男性，59岁，贲门癌晚期，目前行放疗，已住院近两个月。主任脸色阴沉：“患者已住院很长时间，无特殊治疗价值，建议其出院”。主治医师指示我——住院医师遵嘱执行，不敢有任何异议——执行。
患者家属面有难色：“大夫，我们不知回家后如何处理，能否再多住时日？”主任、主治不置可否，住院大夫不敢有异议。因“无治疗价值”，患者出院。
讨论：何谓治疗价值？住院大夫认为：治疗价值即不计体力、个人得失，能为患者谋得片刻身心安宁、痛苦减轻，即为有价值，而不应该仅看其所能带来经济利益的大小。目前，本住院医师已工作近10年，仍以此为实，不知同行认为如何？
任小石
手术前查体要全面
一日夜黑风高，百里无云，我值夜班。来了急诊病人，男，45岁，当地农民，耕地时不慎被耕犁划伤左腿，有活动性出血。小腿后侧有长约px伤口，深及肌层，伤口污染较重，因当地耕地时用大粪，以致病人浑身加伤口都是大粪，那股大便味当时就使麻醉师去手术室外呕吐不止。查体：足背动脉搏动未触及，胫后动脉未触及。
急诊手术室拟行清创缝合术＋血管探查术。当时未见大腿根部还有个1厘米伤口，只是以为伤在小腿。术中患者出现血压不稳，探查小腿及血管，未见异常，始重视大腿伤口，扩创探查，原来伤口虽小，却是贯通伤，见股动脉破裂，急行血管缝合术，小腿行清创缝合术。
教训：
1.术前查体不全面，未能见大腿伤口。
2.见伤口后，未引起重视，认为25px小口，不会伤及血管。
3.考虑问题太片面。
中国医院病理科陈振萍
整形科的硕士已有一段时间了，因为是七年制临床专业，还要在其他科室轮转，所以在本专业呆的时间并不长。再加上整形美容科手术容易产生纠纷，动手机会比别的科室就少了很多。
第一次自己主刀是给一个包茎小孩作包皮环切术。因为之前我已经给上级医生做过好几次助手，所以心里还是挺自信的。 常规消毒铺巾，抽好利多卡因加点肾上腺素，就开始麻醉了。先在小患者阴茎背神经的位置打2ml，再沿此处向两边沿阴茎根部向腹侧皮下浸润，最后在腹侧阴茎根部也局部浸润一下。血管钳夹一下包皮，没有疼痛，麻醉还比较满意。
四把血管钳夹起包茎，先沿背侧和腹侧正中向根部剪，露出**，检查冠状沟有无粘连。Lucky，没有！去除多余包皮，彻底止血后间断缝合，具体过程我想就不用再描述了。
可没想到术后患者家属告到医教部去了，让我很是郁闷，理由是自己儿子手术是实习生给做的（因为我长的娃娃脸，呜呜）。不过我确实还是比较自信的，也就没理她。
后来小孩来拆线，效果很好。病人家属乐得呀，跟什么似的。 通过这件事，我有点体会。对于外科医生来讲，要有自信，自信自己的手术是成功的。但是平时还是要多看，多体会，多思考。比方说包皮系带的处理就是很重要的一点。
第一次手术，有些具体的过程记不清了，不过留在脑海的印象却很深刻。我可能属于比较幸运的一个，或者说带我的上级医生很会带人，让我的第一次主刀手术很成功，没有给我留下什么阴影。在此也表示对他的敬仰和感谢！
安堂
近收一患者肌无力危象，肺部感染（体温40℃，少量湿音，泰能用上后明显好转），是个从下面转来的病人，转来时已气管切开，呼吸机维持呼吸。
他去年四月的胸片示感染征象，TB可能性大，但结核抗体和PPD皮试均阴性，经抗感染治疗（未抗痨）感染控制，胸片示原病灶已吸收。去年12月复查结核抗体，仍全部阴性。今年元月中旬胸片示正常胸片。
因其病情严重，根据病史基本排除结核感染。在抽血查结核抗体未回报、床旁胸片未到位的情况下，上了激素冲击治疗。 用了一次后结果回报：TB－IgG＋，IgM－。急忙复查结核抗体，做PPD，急呼床旁胸片，请呼吸科会诊。
虽然该病人很可能是个假阳性，但万一不是呢？会后果严重！病人一直服用口服激素，即使既往没有结核依据，就在这一两个月里感染仍然存在可能性！
教训：千万不能主观臆断，一定要有客观检查支持。尤其上激素后果可能很严重的情况下，宁愿多等一等，不能跟着家属的情绪跑。
黄不语
一次夜间来一个急诊，是个急性会厌炎的农村小男孩。家长要求开药后回家，我极力劝阻，反被拒绝，被家长怀疑我好像是为了多挣钱而夸大病情。最后万般无奈之下，我找了个病历本，要家长签字，家长极不情愿的签了字，还嘟嘟囔囔说：“别耽误了孩子。”
是我耽误他的孩子吗？这是我遇到的最不可理喻的家长。 后来主任在交班会时肯定了我的做法，并规定，凡是急症病人转诊或离院必须签字。
（苌江）
有时候异位妊娠流产或破裂，由于进针方向问题或是积血包裹，后穹隆穿刺不一定会一次成功，病人有停经史是很重要的病史，作为妇产科医师不应忽略。
记得那是我进入临床不久，在胸外科独立值班。有一15岁患者因多汗症住院，并行胸腔镜手术。术后第3天，护士告诉我该患者找我，我过去问他哪里不舒服？他说嘴角觉得有凉风。查其心率次/分。当时他正在静滴头孢类消炎药，因为此药已经打了两天，我便认为不能是药物反应，就安慰了他两句，没在意。可过了不到20分钟，家属就跑来说“孩子不行了”。我跑过去一看，孩子眼皮颤动，闭眼时眼皮颤动消失，查心率次/分，但全身没有一处出现皮疹。我让护士给她吸氧，这时的我有些不知所措了。没多久，该患者出现眼球上翻。我给上级医师打电话说明情况，上级医师指示立即停止输液，静推地塞米松5mg，肌注异丙嗪25mg。就在护士正要执行时，患者耳前这时才出现荨麻疹，我恍然大悟：确实是药物过敏！
这件事情一直让我觉得愧疚，也让我牢牢地记住，药物过敏可以出现在第二天或者更晚一些，而且过敏反应不一定会以皮疹及瘙痒为最初表现！还好，到目前为止再没有犯过相同的错误。
延吉李东哲
住院医生的苦恼
其实大家都知道，在医院里住院医生是最苦的，什么脏活杂活都得干，这些都不用说了，心里的委屈才是最苦恼的。
作为值班的一线医生，最难把握的就是：是否请示上级二线？ 白天还好点，如果是深夜的时候，真是艰难的选择。如果病人情况不严重就叫了上级，会被说成是水平低下，这么简单的问题就叫我！有个师兄就是因为多叫了两次，结果第二天晨会上被批评，剥夺了独立值班的资格。可如果不及时叫吧，万一病人有事，在现在的医疗环境下，上级又不会因为你体谅他半夜不叫他起来而替你承担责任，真是两难啊。我想关键还是自己的眼睛要亮一点，及时看清病人的病情变化，宁可自己累一点，多跑几次，来回的多巡视病房，这才是“保命”的招数。
章涛丁香园供稿
我第一次亲历一个生命鲜活的生命在手术台上伴随着鲜血的流失,飘上天堂.是的我坚定的认为一个在生前那么伟大,在生命最后关头经历了那么多痛苦的她一定有资格升入天堂去享受极乐世界的幸福.说她伟大是因为他是一个在生下第二个孩子几个月后就失去了丈夫的可怜的女人.身为一个农民,她靠自己孱弱的肩头承起了一个残破的家,拖者自己有病的身躯靠着面对黄土被朝天的劳作养活了两个孩子.而且在生命的最后时刻她的身上除了一个十几公分的口子外还被在各个部位插满了管子在台上我无法看到她的脸但在我的心里那张脸是痛苦的.看到站在她遗体前的两个年幼的孩子,泪水模糊了我的双眼.虽然不是我们的错,但我一直很是自责.
让我来说说着个病例,女,38岁,一下腹部疼痛二年余为主诉入院.B超提示子宫肌瘤.做必要检查后,择期手术,打开腹腔后发现阔韧带肉瘤,与家属谈话后做姑息手术,后因大出血死亡.
几个月以前我值急诊内科班，有一个男病人被家里人送来，神志不清，浑身酒气，在外面喝了酒以后骑摩托车回家，家人发现他的时候他倒在自家大门口外面，表面看没有伤，这个病人挂的是外科号，外科医生看了以后叫到内科看，并告诉我就是喝了酒的，没什么大问题，我看了以后，总是有点担心，让病人做了头颅CT，结果出来了，硬膜外血肿，想必是醉酒后骑摩托车摔出的脑外伤。我非常庆幸当时给他做了CT，做医生时时都要小心谨慎啊。
对外伤病人的判断
某日上午急诊室会诊，说有个孤寡老人昨天被人打伤，已经在急诊室留观一个晚上，今天早上肚子痛了起来。急诊室考虑腹膜炎，叫急会诊。我考虑病人已经躺了一天，自然觉得不像内出血，但因为刚刚参加工作心中没底，我去会诊前询问上级医生，他指示说有迟发性肠破裂的可能，于是我就好像领了圣旨，跑到急诊室说先拍个平片，结果在准备送病人时，发现他好像脸色有点苍白，赶快叫量血压，发现是80/50mmHg，再一腹穿，原来是内出血，是迟发性的脾破裂，赶快送手术室。
还好没造成后果。
教训：任何外伤病人还是要按常规办，先排除实质性脏器破裂的内出血再考虑空腔脏器伤，不能仅口头的片面只词就当圣旨，也不能凭感觉先入为主。自己的全面体检和判断更重要。章涛
肾上腺手术的术前准备
一天值班时碰到一女性病人，45岁，左肾上腺切除术后第一天。术前因为她各种生化检查结果无异常，就并未按嗜铬细胞瘤进行准备。我值班时，中午护士告诉我，病人血压偏低，当时大约80/50mmhg左右，我一开始以为是手术中失血过多所致的低血压，故予以加大输液量，并未给予特殊处理。
到晚上，病人的血压一直没上来，护士再次叫我看病人，我发现病人除了血压偏低外，皮肤有点湿冷，血压70～80/40～50mmhg左右，当时一惊，害怕出现肾上腺危象，马上开双通道输液，输血，并在充分扩容情况下加用多巴胺，请示二线医生是否需要用激素。二线看了病人后也拿不准是不是该用激素，把内科医生请来会诊，再三考虑之后，用氢化可的松mg静滴，好在之后病人的血压逐渐回升。
这次事情之后，得出几个教训：
1.肾上腺手术在术前定性诊断不明的情况下，最好都按嗜铬细胞瘤进行术前准备，虽然麻烦点，但发生危象的几率小得多。
2.肾上腺术后病人发生低血压不可轻视，需密切观察，不能简单按一般手术的低血压处理，否则发生肾上腺危象而又发现不及时会很危险。
3.有什么事及时向上级医生汇报。 医院泌尿外科李国灏
诊断“出彩”与知识更新
我正式上班的第一天，碰上有个病人要办理出院手续。这个年轻病人长期发热，因为胸片上肺部有阴影，经过抗生素治疗后，体温正常有一个多月了，但是每次复查血培养都显示金黄色葡萄球菌阳性，所以病人一直使用抗生素治疗。最近虽然没有更换抗生素，也没有调整别的治疗，最后一次血培养却终于转阴，上级大夫同意出院。
我在为他办理出院手续时，发现患者有吸毒史。考虑到他这么长时间的发热史，体温正常但是血培养阳性，总觉得和一般的肺部感染不同，再一体检，发现他三尖瓣听诊区有2/6级杂音，我建议病人再住院观察一两天。但病人住院时间很长了，坚持要求出院。我只好建议他出院后做心脏彩超，有异常则随诊。
这个病人出院后停止使用抗生素。一周后，他又因为发热入院，这次赶紧行心脏彩超，发现患者有三尖瓣赘生物，诊断明确为：静脉药瘾者心内膜炎。
这次“出彩”使我自豪了几天，也让我体会到当医生一定要心细如发，敢于怀疑。另外，为什么我能注意到心内膜炎的诊断？并不是我的水平有多高，而是我学的内科书比上一版增加了该疾病的介绍，所以我听说病人吸毒后就很自然地联想到这个疾病，而上级医生学习内科教材时还没有该病的介绍。这也说明学无止境，当医生要不断更新知识。
后来我又碰到几个吸毒的患者，同样有发热，有的还伴胸痛，一检查就是心内膜炎。从此，每次遇到金葡菌败血症或长期发热的患者，我都要问一问有没有吸毒史。
医院呼吸科李一鸣
何谓治疗价值
主任、主治医师来查房。患者男性，59岁，贲门癌晚期，目前行放疗，已住院近两个月。主任脸色阴沉：“患者已住院很长时间，无特殊治疗价值，建议其出院”。主治医师指示我——住院医师遵嘱执行，不敢有任何异议——执行。
患者家属面有难色：“大夫，我们不知回家后如何处理，能否再多住时日？”主任、主治不置可否，住院大夫不敢有异议。因“无治疗价值”，患者出院。
讨论：何谓治疗价值？住院大夫认为：治疗价值即不计体力、个人得失，能为患者谋得片刻身心安宁、痛苦减轻，即为有价值，而不应该仅看其所能带来经济利益的大小。目前，本住院医师已工作近10年，仍以此为实，不知同行认为如何？
任小石
手术前查体要全面
一日夜黑风高，百里无云，我值夜班。来了急诊病人，男，45岁，当地农民，耕地时不慎被耕犁划伤左腿，有活动性出血。小腿后侧有长约px伤口，深及肌层，伤口污染较重，因当地耕地时用大粪，以致病人浑身加伤口都是大粪，那股大便味当时就使麻醉师去手术室外呕吐不止。查体：足背动脉搏动未触及，胫后动脉未触及。
急诊手术室拟行清创缝合术＋血管探查术。当时未见大腿根部还有个1厘米伤口，只是以为伤在小腿。术中患者出现血压不稳，探查小腿及血管，未见异常，始重视大腿伤口，扩创探查，原来伤口虽小，却是贯通伤，见股动脉破裂，急行血管缝合术，小腿行清创缝合术。
教训：1.术前查体不全面，未能见大腿伤口。2.见伤口后，未引起重视，认为25px小口，不会伤及血管。3.考虑问题太片面。 中国医院病理科陈振萍
向带教我的上级医生致敬
读整形科的硕士已有一段时间了，因为是七年制临床专业，还要在其他科室轮转，所以在本专业呆的时间并不长。再加上整形美容科手术容易产生纠纷，动手机会比别的科室就少了很多。
第一次自己主刀是给一个包茎小孩作包皮环切术。因为之前我已经给上级医生做过好几次助手，所以心里还是挺自信的。
常规消毒铺巾，抽好利多卡因加点肾上腺素，就开始麻醉了。先在小患者阴茎背神经的位置打2ml，再沿此处向两边沿阴茎根部向腹侧皮下浸润，最后在腹侧阴茎根部也局部浸润一下。血管钳夹一下包皮，没有疼痛，麻醉还比较满意。
四把血管钳夹起包茎，先沿背侧和腹侧正中向根部剪，露出龟头，检查冠状沟有无粘连。Lucky，没有！去除多余包皮，彻底止血后间断缝合，具体过程我想就不用再描述了。 可没想到术后患者家属告到医教部去了，让我很是郁闷，理由是自己儿子手术是实习生给做的（因为我长的娃娃脸，呜呜）。不过我确实还是比较自信的，也就没理她。
后来小孩来拆线，效果很好。病人家属乐得呀，跟什么似的。
通过这件事，我有点体会。对于外科医生来讲，要有自信，自信自己的手术是成功的。但是平时还是要多看，多体会，多思考。比方说包皮系带的处理就是很重要的一点。
第一次手术，有些具体的过程记不清了，不过留在脑海的印象却很深刻。我可能属于比较幸运的一个，或者说带我的上级医生很会带人，让我的第一次主刀手术很成功，没有给我留下什么阴影。在此也表示对他的敬仰和感谢！
安堂
导尿也须严格操作
在临床日常工作中，导尿术可以说是一个非常简单的治疗手段。对许多排尿困难的病人，常需要进行这一操作来解除患者的痛苦。尽管简单，如果我们操作不细心，也会给患者带来痛苦。
前几天，我科收治了一个由外院转来的颈椎过伸性损伤的病人，入院医院因为脊髓损伤致小便功能障碍，并进行了导尿。第一次查房时，查体发现患者的包皮嵌顿，水肿明显。尿道口有脓性分泌物，即给予更换尿管，将包皮下拉恢复原位，每天做常规尿道口消毒处理，三天后明显好转。
尽管导尿是简单的操作，必须严格进行无菌操作；插完尿管后常规将已经翻起的包皮恢复原位，尤其对于包皮过长的患者，这点非常重要。 青医院魏见伟
治疗不能操之过急
刚刚进到消化科，对于做腹腔穿刺有着很大的热情，但是最近发生的一件事却使我多了一分理智。
前几次做腹腔穿刺很成功，于是这一次上级大夫又让我给一位新入院病人穿刺。我开始准备，上级大夫说有腹水，但是我在操作前先叩诊了一下移动性浊音，这是测量大量腹水的常用方法。奇怪的是，我竟然没有发现声音的变化。又叩了两次，还是没有。转念一想，既然上级说有就做吧，反正以前做得挺成功。于是消毒铺巾，局麻进针。进针后却没有抽出液体，急了一身汗，这时上级医生进来，我忙说没有抽到。她变换了针道的位置，也没有成功。没办法，只好撤。回办公室后，上级把我好一阵批评，埋怨我为什么不等她来。后来做了腹部B超显示没有腹水。
通过这件事，我觉得一要相信自己的判断，二不要急于去做一些不太肯定的事情，拿不准要等待上级医生，不要自作主张。
西安交通大学医学院孙蕾
问诊检查缺一不可
一次值班，来了一个20岁的未婚女子，当时是门诊医生看的，问她哪里不舒服，陪同来的人说她是睡觉时不小心从床上摔下来，现在有点头晕，其他无不适。量血压是/90mmhg，看她腹部是隆起的，像足月怀孕。问她是否怀孕，她说没有；问末次月经是什么时候，又是不知道；再一看她裤子和坐的凳子全湿了，像是尿裤子。这么大的人当然不可能是尿裤子啦，即考虑是胎膜早破，行妇检确诊，建议住院引产。因她未婚又不想要小孩，故拒绝住院，以签字为据。好在后来还是叫她在我科留察。
我和老师觉得没什么大问题，该处理的已处理，就回房睡觉去了。谁知刚睡下，护士就叫：“医生，不好了，刚才那个不肯引产的病人抽搐了！”我和老师立刻从床上弹起，马上想到可能是重度妊高症、子痫。跑去一看，病人双眼球固定，凝视，瞳孔散大，牙关紧闭，全身肌肉剧烈抽动，神志不清，血压/mmhg。此时陪她的人才说，她在宿舍就有这个表现，并因此从床上摔下，只是不知道这就叫抽搐。我们立即予以镇静、硫酸镁解痉、降压等处理，病人终于稳定下来，接着剖宫产终止妊娠，最后女孩平安出院。
病人是个打工妹，她对自己怀孕完全不知道。因此，一定要问清病史，必要的检查也一定不能省。
医院黄碧瑗
有CT也要注意痰检
做住院医生时，我在门诊收治了一个病人。他清晨睡醒时突然发现右侧上下肢麻木，运动不灵活，伴有头痛和呕吐，言语含糊。他是一个伐木工人，曾多次食生螃蟹。入院时化验嗜酸性粒细胞比例是4％，绝对计数嗜酸性粒细胞是，大便中有蛔虫卵。入院时我就交代立即用别丁和喹啉治疗。治疗15天后病人神志清楚，能够行走。我们后送湖南医学院附一院观察16天，同意诊断脑型肺吸虫病。我们将此病例与附一院传染科医生发现的肺吸虫病共三例写出论文，发表在《中级医刊》。
虽然CT、B超等先进仪器常用来检查脑血管意外病人。但我觉得做痰液、脑液、血液等常规检查，往往更及时更可靠，特别是在基层更容易操作。此外，还要 我自以为诊断学学得还可以，但真正运用到临床，才知学得并不扎实，写病历一定要严谨，对自己的每一项叙述，要经得起推敲，要抠字眼，除了要有扎实的理论基础外，一定要仔细认真地检查病情，总之做一个医生就是要仔细、仔细、再仔细！。
4那天我在轮急诊。晚上约9点半，一个30岁左右的年轻男子捂着上腹部进来了，我看他很是奇怪，脸色是红的，嘴唇却是白的，一进来就急不可待地说胃病又犯了。他一开口我就可以闻到浓浓的酒味。我心想这可能是个急性胃肠炎吧。翻开他的病历本一看，好家伙，一本子都开的胃药，多是“上腹部疼痛几几天”的主诉。他老婆说，这男子嗜酒如命，每晚必饮.当晚饮酒后突觉上腹部疼痛，不久就伴有恶心呕吐，吃胃药没效才来诊。我翻翻前面的一些处方，有的还是本科老医师开的呢。接着就是查体，根据酒后上腹部疼痛，但是没有肌紧张，没有反跳痛，默菲氏征阴性。想了想，考虑急性胃炎。给了－2肌注，开了一些消炎药，也没有留观，就让他回去了。
没有想到，这名男子竟然半夜回来复诊，说回家后仍然腹痛，呕吐，受不了又回来了。这时我有点急了，会不会是其他内科病啊？还是常规作个心电图、抽个血吧。没有想到，心电图竟然是II、III、AVF三个导联的ST段明显抬高的。急忙以心梗收入心内科。越想越后怕，天亮了，赶紧去心黄岩港虚拟内科看看，主管医生见到我就说：好家伙呀……
第3天再去心内科看，心肌酶结果出来了，诊断为“急性心梗”。
后来阵细想，第一次没有诊断出来的原因有：
1.这个病人太年轻了，我只想着心梗都是攻击老年人。
2.患者病历本给我一定错误诱导，同时我也过分相信权威（老医生的处方）。
3.归根到底是对“急性心梗”症状的多样性没有很深认识，只停留在“胸骨后压榨性疼痛并向左肩臂放射”，其实在内科书上还有其他的症状如恶心、呕吐的也不少，后来听老主任讲还有牙疼的。之后总结了一些心梗容易被忽视的症状，让自己时刻记住：
1.上腹部疼痛并恶心、呕吐
2.牙痛，颈痛，胳膊痛（左右均可，左为多）
3.心力衰竭
4.不断地喘息的
5.不明的心律失常7.休克的
6.心绞痛无法缓解的
我们刚从学校出来的住院医，最怕就是僵死于书本理论。要知道现实临床是千变万化的啊，这个住院医师日记就是一个很好的教材。
南方医科大学研究生二队银孟卓
5那是个周末，一70余岁男性，清晨被家医院。查体是双侧巴氏征阳性，CT未见异常，就按脑血管病收入病房，二线交待的病情是脑干梗死，病人家属也没提供特殊病史，对患者病情也接受。
过了半个小时，急诊查的血糖回来，只有2点几，就给病人推了20ml50％糖，病人竟然醒了，诊断低血糖。再次向家属询问病史，家属诉患者有糖尿病，几天前在一家诊所开了些治糖尿病的中药。这次昏迷前好像因为药物效果不明显，西药中药一块吃。自此，诊断明确，联系内分泌科，没床，继续治吧，挂了瓶10％的糖滴着。到了中午，患者出现烦躁，也没想到什么毛病，抽了个生化，两小时后生化回来，钾很高，好像是六点多还是七点多。赶紧复查，请会诊，降钾的治疗赶紧上。这时，病人的心跳停了，复苏也不成功，病人家属把用药的瓶子都拿走了，说要去化验，把我和上级吓的不轻。没想到风平浪静，一问说早就结账走了。
回想起这个病人，治疗不及时是主要原因，低血糖时间太长，再就是治疗时糖给的太少，病人一直就处于低血糖状态，时间太长。从那以后，我必仔细问病史，对糖尿病特别 医院神经内科秦伟 丁香园供稿
4年6月22日晚我值班，急诊室叫会诊一位腹痛病人。女性，41岁，脐周及下腹隐痛三天，伴恶心，无呕吐，无发热，无腹泻或便血。医院行子宫肌瘤射频治疗，手术后感觉可出院，查体：生命体征平稳，腹平，全腹轻度压痛，下腹明显，肠鸣音弱，立位平片显示数个小肠液平。血象及尿淀粉酶轻度升高。入院后第二天腹部症状体征加重，行急诊剖腹探查，术中见末段回肠与子宫前壁粘连，回肠及子宫前壁见一约1厘米穿孔，考虑由射频术引起，局部肠管充血水肿。
思考：
1.对于腹痛待查患者，病史采集很重要。我曾遇一位以肠梗阻表现的患者，后术中探查结果为鱼刺穿透近段空肠局部形成异物肉芽，从而导致肠管狭窄。
2.腹痛原因未查明前，每天的临床观测需小心，腹部症状体征不能缓解或加重时，要当机立断手术探查，避免延误诊断导致纠纷。
3.子宫肌瘤射频治疗的安全性值得我们注意。 殷颖
这是我毕业以后碰到的第一个胰腺癌病人，60岁的老年男性，刚开始入院是以恶心呕吐为主诉，门诊胃镜检查示胃窦部水肿，幽门无法通过，入院以后开始出现进行性黄疸，经过B超和CT确诊为胰头癌，梗阻性黄疸。
请外科会诊认为已经失去根治机会，只能做减黄手术。我想起上研究生时有类似病人，导师曾拒绝了外科意见，通过十二指肠镜放置支架起到了减黄手术差不多的效果。于是我向主任提出能不能开展这项工作？
主任同意了，但因以前没有做过类似操作，需到省会请专家来。我和家属商量了一下，告知专家出诊需要费用，家属同意了。 等专家来了以后，十二指肠镜进到了胃里，却无论如何通不过幽门——因为幽门受肿瘤侵蚀已经变形了——这时我想到了病人入院时的第一张胃镜报告单，如果能早一点想到这个问题，或者在腹部影像学检查出来以后，能够联想到肿瘤侵蚀的可能，病人就少花这些冤枉钱了。
至今想到这个病人我都有点惭愧。蓝云
星期六下午值急诊，那天病人较多，突听呼唤救命的声音，只见一年近60岁男子，步态蹒跚，高喊：救命！青霉素过敏了。他那突起的双眼里充满急切的盼望……我急忙将他送入急救室，吸氧、肌注肾上腺素0.5mg、地塞米松10mg、异丙秦25mg，静点氨茶硷0.25加ml液内。家属告诉我，病人本身是医生，由于哮喘经常自输青霉素，这次也做了皮试。查体温、血压正常，心率/分。既往有支气管哮喘20余年。
当时我把主任都叫来了，病人仍不缓解，狂躁不安。查离子，正常。青霉素抢救的三板斧用完，病人病情危急、加重，血压/mmhg，出现谵语，四肢抽搐，浅昏迷。双肺满布哮鸣音。考虑（1）支气管痉挛；（2）肺水肿；（3）高血压脑病。氨茶硷输不进改为静注，速尿20mg、20％甘露醇ml静注，安定10mg肌肉注射。约15分钟病人安定下来，神清语利。血压/80mmhg，双肺可闻及少量罗音，余正常。给予抗菌素观察治疗。
急救病人按常规治疗后，应再详查病人，根据具体症征，具体情况做具体分析，灵活掌握，不可拘泥不变。
医院王彩霞
是我在急诊工作第一年时遇到的事情，我刚独立值班2个月。晚9点送来一病人，女，23岁，主述腹痛，面色苍白，当月月经未来，查血压：70/40。我的第一反应是：宫外孕。我告诉护士肘静脉输液，同时采血备化验！然后电话通知妇产科接病人，并同时通知手术室准备手术！5分钟后，病人送往妇产科。
夜12点左右妇产科打来电话告诉我，病人已经送出来了，据她们判断，排除妇产科疾病！
我茫然了！怎么办？我又打电话送病人去CT室，做腹腔和盆腔扫描，因为我不相信自己的判断是错误的。我看了妇产科病历：进液量ml后穹隆穿刺无血；腹部B超显示腹腔大量液体，而且下了诊断是腹水！——看了B超的诊断我就没语言了，这种诊断绝对错误！后穹隆穿刺和B超结果是妇产科做出错误诊断的主要依据。后CT扫描结果是，盆腔积液、腹腔积液，盆腔积液可以肯定是血，腹腔的还待判断。我再次打电话通知妇产科手术。与此同时，外科值班医生帮我做了腹腔穿刺，结论是：不凝血！
这一次妇产科没说什么，直接带病人去了手术室，我看表已经凌晨2点。病人5点下的手术台，输血量0ml。
感想：
1.相信自己的直觉！虽然这种直觉需要几年甚至几十年的经验积累。
2.妇产科医生的后穹隆穿刺技术一定要娴熟。
3.对不明原因的突然大量腹腔积液，请不要直接下“腹水”诊断。即使对于一个肝硬化晚期病人，也不可能在3个小时之内，腹腔积液陡增。
4.我应该直接给病人做腹腔穿刺，就不用做CT了，也可以节约点时间，这是我的失误！
5.据主任分析，妇产科医生在欺我是新人，不相信我的诊断！所以不管是哪个科的医生，在修改别的医生的诊断时请仔细想想，为什么会下这个诊断？而不要因他年资浅就全盘否定！
研究生的最后一年我到科里。没几天遇一产妇，孕8个多月，周五收入院，要求剖腹产。当时有些化验结果未到，派人去取，产妇就进手术室了。血常规及配型等结果都出来后，就开始做手术。一切顺利，破膜时，羊水很多，溅到我眼睛里，也流到我手术衣上，毛毛（胎儿）出来后我们开始缝合子宫，上级医生问我：“毛毛怎么没还没哭？”她反应非常快，转身一边抢救毛毛，一边喊麻醉师。麻醉师赶紧跑来，原来他去参观隔壁一个大手术了。抢救了一会毛毛哭出来了。
下了手术，我觉得这个病例很奇怪，翻翻病历，原来她的梅毒检查是阳性，对我们隐瞒了病史，她的前一个胎儿是因为梅毒死胎，所以她想早点剖腹产，但毛毛最终还是因梅毒死亡。
思考：1.我至今还在担心，梅毒患者的羊水溅到我眼睛里，我是否会因此被传染？我提醒大家，做手术一定要戴眼镜啊，不管是妇产科，还是外科。2.麻醉医生千万不能麻痹大意。3.学习我的上级医生警惕性很高，不论是对患者，还是对自己的安全。
王小青
这是从我个人日记中摘录下来的一个典型失误教训，它时刻提醒着我保持足够警惕，以充分认识到临床的复杂性。
患者，男，25岁，打工工人，在睡眠中自约1.5米高处床上摔至水泥地上后，头痛2小时就诊，患者不能回忆当时受伤情形，由旁人抬送入院。查体：BP85/50mmHg，HR90bpm，神清，枕部有头皮擦痕，右下腹有压痛，余体格检查无明显异常。腹穿未抽出液体。 迅速予双通道补液，同时行头颅CT未提示颅内异常。CT检查完时BP95/65mmHg，复查体发现皮温偏高，测体温39.5℃。追问病史诉近两天有受凉流涕史，咽稍红，扁桃体不大，听诊双肺呼吸音稍粗，无罗音，予摄胸片未提示肺部感染。无膀胱刺激征，无腰痛，既往无类似病史，可以排除泌尿系感染。无腹泻，无恶心呕吐。
再追问病史，诉12小时前有轻微腹痛，为脐周痛，现觉右下腹痛，再查：右下腹压痛、反跳痛均明显，并有轻度肌紧张，未扪及明显包块，闭孔内肌试验及结肠充气试验均阳性，考虑急性阑尾炎，即行手术，术中证实为急性坏疽性阑尾炎。
反思及感想：
1.先入为主。这是临床医生最常犯的错误，因有外伤史，而仅考虑了外伤的可能，从而错把中毒性休克当作了创伤性休克；而在发现体温高以后，又首先仅考虑了呼吸道感染，此时没能够做出详细的体检。
2.初次病史采集及体查不全。初次采集病史时未曾采集全，漏了腹痛及受凉流涕史。此外，患者来诊时有休克表现，可能在处理上因先着重抗休克去了，而只做了针对性的查体，未能及时做全面的体格检查。
教训：这例患者虽然在最终诊断上没怎么耽误，但是存在诊断过程上不必要的曲折，如能详细全面采集病史，认真细致查体，完全可以做出及时诊断，并可避免不必要的检查，从而节约诊断时间并为患者节约检查费用。
此外，在处理危急情况时，也不能忽略全面的病史采集和详细体查。 邓哲
今天刚把医院治疗，心中长出了一口气。 这是一9个月小患者，急性肠炎伴脱水，医院治疗，患者出现青紫、精神差而入我院，急查电解质无异常，经补液等治疗，患者仍有发热，补液过程中突然出现抽搐，查CT及电解质无异常。家长这时大吵大闹，威胁医护人员说：“如果我的孩子出了问题，我要杀死你们。”
当时全科人员一下子都到场来研究病情，医院，限于经验与医疗设备等因素，并没能弄明白这是怎么回事，只好建议转院治疗。可刚开始家长并不同意转院，还威胁医护人员说：“我就不转院，出了问题要你们负责。”这真是秀才遇到兵，有理说不清，弄得我一晚没睡好。今天好不容易作通工作，患者已送走，能不轻松吗！然而一想，一个肠炎患者怎么出现抽搐？血钙不低，头颅CT也没有发现问题？还是令人困惑。 朱经林
一50岁男性患者，1月前因腹痛，B超发现胆囊结石，在外院行腹腔镜下胆囊摘除术。术后出现纳差，明显消瘦。外院胃镜示食管溃疡，胃潴留，按消化性溃疡治疗约20天，症状无缓解。来我院时我收的这位患者，马上安排了腹平片检查，结果提示：高位小肠梗阻。我考虑为：术后粘连性肠梗阻，梗阻导致的酸返流引起食管溃疡。当时我还挺为自己及时明确了诊断感到骄傲。
患者经禁食，胃肠减压，补液，抗感染治疗，症状缓解。上级医师查房也同意我的初步诊断。但约1周后，患者恢复饮食后再次出现呕吐胃内容物，考虑仍有肠梗阻，嘱患者禁食。患者家属对治疗效果不满意，要求请外科会诊，当时我认为没有必要，只是出于满足患者要求请了外科会诊。
外科医生查肛发现：膀胱直肠陷凹有结节，考虑恶性肿瘤转移。转外科手术中发现：胰腺癌！我们误诊了！（患者入院时曾在门诊作腹部B超未见胰腺异常！）
事后我反过来思考：患者1个月前的腹痛即是胰腺癌的早期表现，影像学尚未发现有占位。外院认为是胆囊结石引起，所以摘除后仍出现纳差，呕吐。入我院时肿瘤已引起压迫症状（呕吐），而我们也理所当然认为是术后肠粘连所致！我总结了几点教训：
1.不要满足于当前诊断，即使认为理由充分，也要有怀疑精神。
2.病情反复时，要反问自己：诊断有误吗？不要只从治疗措施上找原因。
3.上级医师也会犯错误（况且有时他们对病史了解的不够仔细），要有自己的思维，更不能人云亦云！
4.多请会诊有好处，因为专科思维不可避免地有其局限性。
5.细致的查体有时能发现真正的病因，此病例中我们就忽视了肛检。 付祥胜
一例艾滋病的确诊
我正在外科病房轮转。上个月急诊收上来一个病人，男，42岁。以腹痛、胸痛、气喘收入院。询问病史，其否认有传染病史，否认不良生活史。入院时患者体温偏高，晚上高热，咳嗽，咯铁锈色痰。听诊双侧肺部可闻及干湿性罗音，右下肺呼吸音减弱，叩诊呈实音变。胸片示：右下肺广泛实变。考虑右侧肺炎可能。一主治医师分析，腹痛可能是右侧肺部炎症刺激所致。
主任查房，首先询问病史，查体，阅片，示：1.患者无腹部阳性体征，双肾区无叩痛，小便正常，结合小便分析不考虑泌尿系疾病，目前主要考虑肺部炎症。2.主治医师意见有道理，请内科会诊，转内科治疗。不过本患者系流动人口，生活史不详，应注意有HIV阳性可能，做抗－HIV检查。
第二天检查结果出来：患者HIV阳性。
心得：
1.要有全面的知识、灵活的思维，才能作好临床医生。
2.任何病人，要结合病史及其具体情况，才能恰当诊断治疗。段瑞奇
我紧张得忘了自己是医生
那是我在刚实习1个月时收治的病例，70岁男性，因重症肌无力收入神经内科，是个住过好几次院的老病号，唾液特别多，痰浓，又吞咽咳嗽乏力。
有天下午我正在写病历，突然护士冲进办公室说那个病人需要抢救。我忙跑过去一看，病人基本处于坐卧位（便于唾液流出），已呼之不应。我吓呆了，反应过来做的第一件事，竟是跑回医师办公室叫人帮忙，而忘了自己也是个“准医生”。
当时在办公室的还有一位经验丰富的进修医师，他三步并做两步冲到病人床边，第一件事是把床摇平将病人放倒，马上开始按压，并回头嘱咐护士准备可拉明等抢救药物。
幸好抢救及时，按压一会儿患者就苏醒了。 这是我遇到的第一例抢救，尽管比较及时且顺利，但我总结几点：
1.自己才实习1个月，第一次遇到这种情况难免慌张，但拔腿就跑似乎也有点说不过去，用呼吸兴奋剂等药物我可能做不来，但将病人放平、开始按压应该是会的。我的带教老师那样有条不紊地处理，真让我佩服不已！
2.这个病人可能是因唾液或痰液堵塞呼吸道，强烈刺激诱发的急性心跳骤停，自己如果事先脑子有根弦绷紧，真发生什么意外，也不会这么慌张了。 石小进
对老病号也要有新思考
两年前在泌尿外科轮转时遇到的一个病例，到今仍印象很深。 患者男性，42岁，主因高血压入院。既往5年前曾患“嗜铬细胞瘤”，行肾上腺切除术，术后病理证实为良性嗜铬细胞瘤，当时主刀医生就是我们主任，这次又是投奔主任而来。入院后，查血尿中儿茶酚胺均明显高于正常值，CT示肾上腺区占位性病变，考虑嗜铬细胞瘤复发，恶性可能性较大。行手术治疗，术中见肾周围组织粘连严重，主任经仔细分离后，切除肾上方一肿物，送病理。几日后病理回报，为正常胰腺组织。主任大惊，经咨询外院专家，考虑患者为胰尾异位，压迫肾动脉，造成高血压。结果，几天后行二次手术，彻底解除了对肾动脉的压迫，最后患者康复出院。
经验与教训：因为该患者几年前在我科诊断为嗜铬细胞瘤，手术后高血压症状消失，现在的症状与几年前一样，且血尿中儿茶酚胺均明显高于正常值，CT示肾上腺区占位性病变，所以大家首先考虑了嗜铬细胞瘤，而没有认真去和其他少见病做鉴别诊断，教训深刻啊！！由于及时为患者行二次手术，彻底解决了病因，最后患者康复出院。（张步升） 转自《健康报》
对久住院病人也不麻痹大意
晚上6点接班时，白班医生说，一个住了4个月的多发性脑梗塞老病人，下午3点钟突然抽搐两次，每次持续约5分钟，推了10mg安定后一直睡觉，考虑颅内是否有新发病灶？嘱我与家属联系做个头颅MR。
我马上去看，患者已是深昏迷。立即测末梢血，同时抽血查生化，血气分析，通知影像科拍床边胸片。结果出来：II型呼衰，呼吸性酸中毒。胸片口头报告未见气管异物。随后转入监护病房，请呼吸科会诊，考虑患者癫痫发作时可能有分泌物误吸，造成大气道阻塞，需气管切开上呼吸机。但家属拒绝气管切开，拒绝心电监护。最后只好上了BiPAP辅助呼吸，但并没有改善呼吸困难。
我站在病人旁边不敢离开，还是给病人上了心电监护，血氧监护。听到呼吸时有痰鸣音就嘱护士拆掉面罩吸痰，病人突然喷出一口咖啡样液体，立刻把病人摆到侧卧位接着呕吐。病人突然有了咳嗽反射，于是又吸出了大量脓痰。
呵呵，经过这番折腾，病人的呼吸开始平稳，血氧也升到了90％以上，血压/80，心率也降到90次/分。又急查了个血常规，此后一直都很平稳。
总结心得：
1.该患者长期卧床，易患坠积性肺炎，因机体免疫力差故而体温并没有升高，就没有引起管床医生的重视。白天癫痫发作时，呼吸道分泌物增多，故而引起呼吸困难。
2.开始吸痰时并没有吸出很多，后来病人自己咳嗽后将深部的痰咯上来才吸出大量脓痰。
3.本次抽搐提示可能又发生了一次新的脑血管意外，在应急的情况下引起消化道出血。
总之，对住了很久的病人也不要麻痹大意，查房还是要仔细。尤其对不会说话的病人，不能只问陪护：“今天大小便正常吗，有没有什么特殊的？”就算完了。接班时我已看到病人呼吸困难，而那个陪护还说这个患者经常是这样呼吸的，没事！
（李冰肖）转自《健康报》
3年前值班接诊了一个病人，糖尿病10年，因视力模糊半天入院，主任在门诊收的，因为病人多，主任未及仔细问病史。我接诊时随便问了一句：视力减退的快不快？回答：突然就看不见了。 我立刻意识到问题的严重性，马上让病人转诊眼科。
最终的结果是视网膜动脉栓塞，再晚几小时就失明了。从此以后主任对我也是刮目相看，我对医生的含义也有了新的理解。
（李会柏）
某日上午急诊室会诊，说有个孤寡老人昨天被人打伤，已经在急诊室留观一个晚上，今天早上肚子痛了起来。急诊室考虑腹膜炎，叫急会诊。我考虑病人已经躺了一天，自然觉得不像内出血，但因为刚刚参加工作心中没底，我去会诊前询问上级医生，他指示说有迟发性肠破裂的可能，于是我就好像领了圣旨，跑到急诊室说先拍个平片，结果在准备送病人时，发现他好像脸色有点苍白，赶快叫量血压，发现是80/50mmHg，再一腹穿，原来是内出血，是迟发性的脾破裂，赶快送手术室。
还好没造成后果。
教训：任何外伤病人还是要按常规办，先排除实质性脏器破裂的内出血再考虑空腔脏器伤，不能仅口头的片面只词就当圣旨，也不能凭感觉先入为主。自己的全面体检和判断更重要。
因为公众