高红医院医院培元学员
医院抗生素研究所病例简介1.患者，男，80岁，退休人员
2.因“咳嗽、咳痰半月，发热伴气短6天”于年6月18日入院。3.现病史：-06-04无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰，痰量少，为白色稀薄痰，无发热，无胸闷、气急；未予特殊处理；-06-11患者出现体温升高伴活动后气促，体温最高38.6℃，仍有咳嗽，无明显咳痰、畏寒寒战；医院，血常规：WBC8.12X10^9/L,(NEUT%)83.6%，(EO%)0.9%，(L%)10.1%；CRP56.08mg/L；胸部CT：双肺间质性改变伴多发渗出；遂予莫西沙星0.4gqd静滴+头孢吡肟2.0gq12h静滴；治疗效果差，患者咳嗽加重，并出现呼吸困难；06-15复查血常规：WBC8.70X10^9，(NEUT%)78.4%，(EO%)1.4%，(L%)8.7%，CRP.57mg/L；NT-proBNPpg/ml；-06-17医院抗生素研究所门诊，查体T39.0℃，P次/分，Sp%，患者气促明显，双肺可闻及少许哮鸣音；周身皮屑，红斑；未见破损；血常规：WBC8.83X10^9,(NEUT%)77.7%，(EO%)0.8%，(L%)8.4%；NT-proBNP.8pg/ml；PCT0.09ng/ml；血气分析：PH7.,PCOmmHg,PO.93mmHg,SO.5%（未吸氧）；尿常规、电解质、肝肾功未见明显异常，给予吸氧，磷霉素4.0gq12h静滴；-06-18收入院。患者入院时精神差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
4.既往史：
-07-31行右侧肾结石、右肾积水、右侧输尿管扩张行输尿管镜下激光碎石术。后因复杂性尿路感染，附睾炎，反复住院治疗；
-04-19因复杂性尿路感染，附睾炎住院期间曾出现周身皮疹，诊断为红皮病型银屑病，应用激素、甲氨喋呤治疗，具体时间及用量见表1；表1激素及甲氨蝶呤使用时间及用法入院后初步检查、诊断及鉴别诊断1.体格检查：轮椅推入，T37.8℃，P96次/分，患者神清，精神萎靡，口腔舌面及颊黏膜可见散在白斑，呼吸急促，呼吸频率约28次/分，口唇紫绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，双肺底可闻及少许湿性啰音，双下肢无浮肿；躯干部及四肢皮肤浅红，少许鳞屑，中间有正常皮肤。
2.辅助检查：化验：血常规：白细胞9.06X10^9/L,(NEUT%)78.6%，(EO%)0.6%；血气分析：PH7.,PCO.63mmHg,PO.05mmHg,SO.7%（吸氧3L/min），氧合指数mmHg；CRPmg/L，PCT0.09ng/ml,G实验.30pg/ml；LDHU/L；NT-proBNP.5pg/ml；尿常规：白细胞计数.01/ul；肝肾功能、电解质未见明显异常；HIV、RPR+TPPA阴性；影像学
肺部CT：两肺多发片状磨玻璃密度影，边缘模糊，两肺下叶见类圆形低密度影，边界清，较大约8mm，气管及支气管通畅，双侧胸腔未见明显积液。（肺CT见图1）图1我院.06.18胸部CT结果
3.初步诊断：
1）间质性肺炎I型呼吸衰竭
2）红皮型银屑病
3）复杂性尿路感染
4）附睾炎
5）高血压病
6）前列腺肥大
4.病史特点：
患者老年男性，急性起病；既往有反复应用抗菌药物史；有应用激素及免疫抑制剂治疗史；此次发病后外院曾应用喹诺酮类、头孢类药物抗感染，未见好转，并出现呼吸困难，进行性加重；实验室检测血常规白细胞9.06X10^9/L,(NEUT%)78.6%↑，CRPmg/L↑,PCT0.09ng/ml,proBNP.5pg/ml，G实验.30pg/ml↑；LDHU/L↑；血气分析提示I型呼吸衰竭；影像学胸部CT提示存在间质性肺炎；体格检查呼吸急促，口唇紫绀，口腔内可见散在白斑，双肺可闻及少许哮鸣音及湿啰音，双下肢无浮肿；临床症状重，而肺部体征及肺部影像学表现轻，两者不匹配。5.鉴别诊断I型呼吸衰竭鉴别要点分析：
急性心力衰竭：急性左心衰引起肺水肿，肺部CT可见间质改变，临床表现为呼吸困难、紫绀、端坐位，阵发性咳嗽伴有大量白色或粉红色泡沫痰；动脉血气可有低氧血症；双肺听诊可闻及湿啰音及哮鸣音，但患者双下肢无浮肿，proBNP升高不明显；但毕竟是高龄患者，仍需注意，可进一步完善心脏彩超评估心功能；ARDS：从氧合指数角度考虑，急性呼吸窘迫综合征诊断成立；原因有待进一步明确；间质性肺炎原因鉴别分析：
感染性疾病：1）耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）感染：该病原菌可长期潜伏于健康人的肺泡腔内，宿主免疫力低下时，菌体产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎。耶氏肺孢子菌肺炎患者主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难及低氧血症，其他表现为寒颤、胸痛、体重下降等，常合并口腔念珠菌感染。患者自觉症状较重而肺部体征少。疾病初期胸部平片可完全正常，后逐渐出现双侧弥漫性间质性病变或肺泡浸润。高分辨率CT可表现为斑片状或结节状磨玻璃影。该患者有长期服用激素及免疫抑制剂史，急性起病，肺部CT表现为间质改变，临床表现以进行性呼吸困难为主，无明显咳痰；而肺部听诊仅闻及少许湿罗音及哮鸣音，呈现症状与体征相分离的现象；可进一步完善支气管镜检查，明确诊断；2）巨细胞病毒感染：隐匿起病，多见于免疫功能异常的患者，以发热、咳嗽、呼吸费力，查体可闻及干湿性啰音；影像可表现为磨玻璃影、多发结节、实变等多件，结节伴有晕征、支气管血管束增粗、胸腔积液、树芽征等少见的征象亦有；可进一步完善血CMVIgM、IgG抗体及DNA检测；必要时行肺泡灌洗液二代测序检测。3）非典型病原体肺炎：临床表现以干咳、咳白粘痰，胸闷、气短，白细胞计数一般不高，胸部X线表现为斑点状或斑片状阴影，多肺叶浸润，间质改变；多见于社区感染为主，患者外院应用喹诺酮类药物抗菌谱包括不典型病原体，治疗效果差，但还有可能为耐药所致。可进一步行相关抗体及呼吸道九联排除。非感染性疾病：患者周身有散在皮疹，有红皮型银屑病，服用激素及免疫抑制剂2个月，需进一步完善自身抗体，以排除自身免疫性疾病累及肺部，导致间质性肺炎、I型呼吸衰竭。诊治经过1.治疗方案吸氧3~4L/min；抗感染：考虑患者处于免疫低下状态，抗菌谱需覆盖耐药的革兰阴性菌，予磷霉素4.0gq12h+头孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h静滴；患者呼吸困难进行性加重，考虑耶氏肺孢子菌感染不能排除，故入院当天加用复方新诺明3片tidpo；碳酸氢钠片1gpotid；甲强龙40mgqd静滴；
氨溴索、糜蛋白酶、特布他林雾化；
喘定平喘；
制霉菌素甘油口腔内涂抹；
完善相关检查，痰培养及细胞学、血培养、不典型病原体抗体、CMV抗体及DNA、自身免疫指标、心超；支气管镜检查。
2.治疗效果
呼吸困难症状在24小时内自觉较前有所缓解,体温逐渐恢复正常；6.24复查血常规：白细胞8.95X10^9/L,中性粒细胞70.9%；CRP11.3mg/L，PCT0.03ng/ml；血气分析动态变化（见表2）表2患者治疗后血气变化过程
3.后续化验及检查结果
血培养阴性，血CMV抗体及DNA阴性，呼吸道九联抗体检测均阴性；淋巴细胞亚群未见明显异常；自身免疫抗体未见明显异常，心超未见明显异常；痰液细胞形态学检测可见少量炎性细胞，以淋巴细胞、单核巨噬细胞为主，此外还可见G-杆菌/链状G+球菌，未见恶性肿瘤细胞；6.27患者情况稳定后行支气管肺泡灌洗，镜下可见黏膜充血，余基本正常（见图2），给予留取肺泡灌洗液培养及二代测序；6.28复查胸部CT（见图3）图2.06.27我院支气管镜结果图3.06.28我院胸部CT复查结果
6.29肺泡灌洗液的二代测序报告回报：耶氏肺孢子菌计数；肺炎链球菌计数；肺泡灌洗液培养阴性。经过上述治疗临床症状、化验指标、肺部影像均好转，年7月1日出院。4.最后诊断
1）耶氏肺孢子菌肺炎I型呼吸衰竭2）红皮型银屑病3）复杂性尿路感染4）附睾炎5）高血压病6）前列腺肥大总结该例患者以呼吸道症状发病，既往反复住院，有长期应用抗生素、激素及免疫抑制剂病史，经过常规抗细菌治疗患者病情逐渐加重；虽然社区发病，但病原学无法用常见病原学解释；广谱抗感染治疗后效果不佳，思路应该有所转变；重视病史询问、体格检查；该患者急性起病，逐渐出现呼吸困难，患者临床症状重体征轻，氧合指数明显下降，口腔内可见散在白斑；病原学难以短时间内出结果，患者病情不允许医生及时行有创性的检查，此时的患者病史、临床症状体征尤为重要；耶氏肺孢子菌是一种机会致病菌，发病人群免疫力低下，常存在多种不典型病原体或是混合感染，导致鉴别困难；生活接触史相对隐匿，诊断困难；呼吸道症状不典型，多表现症状重而体征轻判读感染源困难；患者干咳无痰，导致常规办法很难确定病原学；因多为混合感染，肺部影像学表现不典型，在HIV及非HIV患者中轻重不一，而治疗反应不同，临床差异明显；导致延误治疗，难以确诊；HIV阴性感染者死亡率往往高于AIDS患者；一旦确诊，就需要药物治疗，未经治疗患者病死率高，开始治疗时间越早越好，但早期诊断困难。黄海辉教授点评非HIV感染者罹患肺孢子菌的最主要危险因素为糖皮质激素的应用和细胞介导免疫缺陷。除此之外，常见的危险因素还包括使用其他免疫抑制药物、肿瘤（特别是血液系统肿瘤），造血细胞或实体器官移植和严重营养不良等。本例患者发病前有较长时间应用甲强龙和甲氨蝶呤史，为高危人群。非HIV感染者的肺孢子菌肺炎典型临床表现为暴发型呼吸衰竭，伴发热和干咳，肺部影像学为双侧弥漫性的间质渗出。该患者虽然不是暴发性呼衰，但临床进展也较快。因此临床上遇到有上述危险因素，明显呼吸困难，肺CT为弥漫性间质病变的时候，除了CMV等病毒感染以外，要考虑肺孢子菌肺炎的可能，干咳者应做诱导痰甚至肺泡灌洗送检。TMP-SMX是最有效的药物，因此除非患者对其有严重过敏史，例如Stevens-Johnson综合症或者中毒性表皮坏死，都应首选TMP-SMX。如有轻度过敏，应考虑脱敏。推荐高危病人预防用药。例如免疫功能低下且每天接受相当于或者高于20mg强的松，持续一个月或以上者，同种异基因血细胞移植和实体器官移植者，急性淋巴细胞白血病；接受阿仑单抗等免疫抑制剂治疗并放疗者等。预防用药首选亦为TMP-SMX。延伸阅读1.肺孢子菌简介
肺孢子菌是一类单细胞真核生物，其最开始被划归为原虫，二十世纪八十年代研究发现，肺孢子虫基因序列与真菌具有同源性，故将其列为真菌。但由于肺孢子菌和真菌在细胞膜成分有明显区别（缺乏麦角固醇），这类病原菌被认为是非典型真菌。
肺孢子菌的生存周期中有两种形式-滋养体和包囊（见图5），其中滋养体为肺孢子菌的增殖阶段，滋养体相互接合可以形成包囊，这时肺孢子菌就进入了生殖期。包囊是肺孢子菌感染传播的主要形式[1]。
图倍油镜下肺孢子菌包囊和滋养体形态
其中蓝色箭头表示包囊，红色箭头表示滋养体（图片由医院北院检验科提供）
根据种属特异性，肺孢子菌分为五种：Pneumocystiscarinii和Pneumocystiswakefieldiae（大鼠）,Pneumocystismurina（小鼠）,Pneumocystisoryctolagi（兔子），Pneumocystisjirovecii（人类）。感染人类的称为耶氏肺孢子菌(PneumocystisJirovecii，PJ)，其命名是为了纪念一名在该领域有突出贡献的捷克寄生虫学家-OttoJirovec，PJ引起的肺炎称为耶氏肺孢子菌肺炎(PneumocystisJiroveciiPneumonia，PJP)。2.PJ致病性及PJP临床特点
PJ为机会致病菌，多发生于获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、器官移植、放化疗、肿瘤、长期服用激素及免疫抑制剂患者，有文献报道在经历两次PJP发作的HIV感染患者中，每一次发作分离出基因为不同的分离株，这表明PJP的复发是由再感染引起的，而不是由潜伏感染的再激活引起的;HIV感染者和非HIV感染的免疫抑制宿主并发PJP的临床表现、病程进展及预后方面均有所不同（见表3）[2，3]。表3PJP在HIV感染者和非HIV感染者中的特点
3.PJP的诊断
PJP的诊断主要依赖临床表现、体征，病原学检测，血清学检测及肺部影像学。
临床表现及体征：PJP主要临床表现是发热、干咳及呼吸困难，查体肺部听诊通常没有明显异常，呈临床症状与体征分离的现象。
血清学检测：（1）血清(1,3)-β-D葡聚糖PJ本质属于不典型真菌，血清(1,3)-β-D葡聚糖升高可用于支持PJP诊断，但其缺点有：特异性差，除隐球菌、接合菌外的众多真菌，如念珠菌、组织胞浆菌、曲菌等感染时也可升高，应注意鉴别诊断和判断有无合并感染；目前临床中有不同的检测方法，各个方法检测出来的结果有时不一致；多种因素可导致其假阳性，如血液透析、免疫球蛋白及某些抗菌药物的使用、外科纱布、菌血症等；目前对于诊断PJP血清(1,3)-β-D葡聚糖并没有一个确定的cut-off值。（2）PJP患者血乳酸脱氢酶(LDH)、KL-6水平升高，血浆S腺苷蛋氨酸会呈低水平，这些指标的诊断价值仅次于血清(1,3)-β-D葡聚糖，目前这些指标处于深入研究阶段[4]。
影像学影像缺乏特异性，根据PJP的影像学特征变化规律，将其分为五型，即磨玻璃型、肺气囊型、斑片型、间质型、混合型[5.6]；其中PJP感染以磨玻璃型与肺气囊型为主，约占77.5%；患者常常多种形态存在，合并混合感染更不易鉴别；早期胸片并无明显改变；（1）斑片融合型多见于非HIV感染患者；（2）弥漫分布型，多见于HIV感染者[7]。
图5患有不同基础疾病的患者感染PJ后胸部CT的不同表现
TubercRespirDis(Seoul).;83(2):–
4.PJP病原学检测直接镜检由于PJ目前没有合适的体外培养方法，显微镜镜检观察到呼吸道标本中的病原体为诊断PJP的金标准。PJ的包囊可以通过六胺银染色后镜检观察，特异性好，查获包囊即可明确诊断，但敏感性不高。PJ的滋养体可以通过吉姆萨及Diff-Quik染色后镜检观察，敏感性高，但是需要经验丰富的检验人员。不同的呼吸道标本检出率不同，普通痰液：病原检出率仅为5%-6%；诱导痰：高张盐水（3%-5%）气雾剂来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液，有研究显示阳性率为52%-55%；支气管镜下肺泡灌洗液检查，阳性率为70%-%[9]。但对于非HIV感染的PJP患者，由于病情进展迅速，肺泡灌洗液不能及时取得，并且体内病原体载量低，直接镜检这种检测方法会受到限制。
基因检测
1）PCR及RT-PCR在PJP诊断中具有高度敏感性，自从PCR技术应用于PJP诊断以来，PJ的检出率升高了四倍以上（0.69%vs3.0%）。PCR的缺点是不能区分定植还是感染，而且由于PJ在人体内的广泛存在，临床中可能会导致过度治疗。也有文献持不同观点，他们利用PCR技术检测了份呼吸道样本，只有3%（44份）呈阳性，通过病例分析，这44份中只有3份被认为是定植，并且这3例的DNA拷贝数相对较低。很多试图通过找出PJDNA拷贝数的cut-off值来区分PJ定植或感染，但是由于PJ数量在疾病不同阶段会有差别，肺泡灌洗液的稀释程度不同，不同研究用的研究方法不一样，均会导致cut-off值的变化[10]。CélineDamiani等人将肺泡灌洗液RT-PCR（mtLSUrRNA基因）结果及血清(1,3)-β-D葡聚糖两种检测方法结合，对46名患者（根据临床数据，17名患者诊断为PJP，29名患者考虑为定植）进行了回顾性分析，并得出了区分感染与定植的PJDNA拷贝数临界值为1.6×10^3-2×10^4拷贝/μl，血清(1,3)-β-D葡聚糖的临界值为pg/ml[11]。
2）高通量测序近年来发展迅猛，有文献报道了13例高通量测序鉴定出PJ，并且经临床评估证实PJP诊断的患者，其中8例肺泡灌洗液标本中仅有4例Wright-Giemsa染色结果阳性，13例患者仅有1例痰标本镜检阳性。该作者认为，与常规方法相比，高通量测序诊断PJP的阳性率令人满意，并且该作者尤其强调，3例无法承受或拒绝支气管镜检查的患者，通过鉴定外周血样品中的耶氏肺孢子菌测序读数，被诊断为PJP，这表明高通量测序可能被视为未来诊断PJP的非侵入性工具，研究表明，耶氏肺孢子菌计数在真菌中位列前15或其相对计数比例高于85%可能是临床诊断该疾病的满意的cut-off值[12]。NGS在检测特殊病原体，弥补传统检测技术缺陷中具有重要作用。
5.PJP治疗
磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（TMP-SMZ）在指南中，治疗PJP首选TMP-SMZ[13，14]；具体用量见表4。
表4肺孢子菌肺炎治疗方案的选择表格来自肾脏病与透析肾移植杂志，,26（6）：-[14]
糖皮质激素对合并PJP的HIV感染患者建议添加糖皮质激素。对于动脉血氧压低于70mmHg的PJP患者，提倡辅助激素治疗[14]，其重要理论依据见表5。糖皮质激素治疗:中重度患者(PaOmmHg)，早期(72h内)可应用糖皮质激素治疗，泼尼松40mgbidpo*5d，之后改为20mgbidpo*5d，最后改为20mgqdpo至疗程结束（共21天），静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的75%。HIV及免疫缺陷患者，治疗过程中存在免疫重建综合征，可能出现病情再次加重，需警惕注意。
表5糖皮质激素治疗PJP的理论依据棘白菌素类药物棘白菌素类代表药物卡泊芬净可以通过抑制PJ菌体细胞壁(1,3)-β-D-葡聚糖的形成，干扰PJ细胞壁的形成，从而达到灭菌作用。但需注意的是，因PJ滋养体并不表达(1,3)-β-D-葡聚糖，故该药只能杀灭包囊，无法根治PJP；有研究表明，小剂量卡泊芬净联合磺胺甲恶唑治疗PJP效果显著，安全性好，值得临床推广应用[15，16]。
其他相当比例的非HIV的PJP患者在未发生PJP前都早期接受糖皮质激素治疗原发病。目前仍然不清楚如何使用糖皮质激素治疗PJP(维持剂量还是加大剂量还是逐渐减量)。有待进一步研究……
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