高海荣老师：精研仲景经方，以经方治疗皮肤病骨关节病，屡起沉疴，尤擅痤疮（粉刺）·面部色斑·美白去皱·久治不愈的牛皮癣·湿疹·荨麻疹·过敏性皮炎·手足癣（鹅掌风·脚气）·头皮癣·带状疱疹·神经性皮炎·酒糟鼻，风湿类风湿关节炎·腰间盘突出·骨质增生·颈椎病，月经不调·乳腺增生等。
一例牛皮癣医案讲解
这几天不是太忙了，今天有空和大家分享学习一个关于牛皮癣的医案，希望大家能感兴趣
男，成年。
简要四诊：牛皮癣全身泛发多年经中西医治疗不愈。皮损处干，痒，痛。皮损图片附后。无明显寒热，手足温，活动上身易出汗，心烦，口干渴，纳可。大小便正常。余常。脉浮无力。舌诊附图。
牛皮癣是我临床接触比较多的，所以感触较深。在以前的多次讲课中详细阐述过关于这病的治疗思路。关于这个病，医院的传统治疗，不管事西医还是中医，多数背道而驰的多。所以我多次说过，得了牛皮癣的患者，不去治疗的，从未找过医生的，病情都不会很严重。凡是经过反复医疗的，很少有不加重的，逐渐陷入恶性循环，终身苦恼。所以门诊很多患者，我常开玩笑说，你的病的严重程度和你的医疗花费是成正比的。经济条件差，很少找医生看过这个病的，身体没有被反复误治搞糟糕，问问身边人就知道，没有厉害的。所以，牛皮癣较重患者，是医之误，不是患之重。这个病的正确治疗，还是我以前阐述过的，与大多数皮肤病治疗原则雷同，要遵循病邪由里出表，禁忌过度寒凉清热，否则一切短暂治愈都不值得医者沾沾自喜、患者可欣慰无忧。目前关于这个病的治法有五花八门的经验、方药。有验者，也经不住日久考验，祸患旋踵。对于一个病，一旦医界医者出现有很多种方药经验对治，这个病往往是疑难病症了，错误也自然在大多数。我强调过这个病要治疗要重视营卫，从里出表，这个是大原则。临床上我常用到桂枝汤类方，这个在上一个医案中讲过，讲这个案前我们先温习一下。
黄芪的作用---鼓振胃气，固充卫气，祛除邪气。牛皮癣，药用他法不以黄芪而愈者，即使排邪尽，不过暂表里调和。但毕竟胃气未得全复提振（胃虚易生邪）甚或伐伤，卫表虚地（胃虚津液乏布），一旦有表邪外侵外感，或内伤生邪，则邪乘熟路（或称发病记忆）而必致反复卫郁，营卫不和而发病。这是清热凉血法活血法攻邪法为主的治疗缺陷。牛皮癣病久，即有瘀热或里实病机，治疗自然可以兼清热活血或攻法参合，但皆为表里三焦寒热平衡和气机调畅而考虑，桂枝汤法之里邪出表正治方向始终坚守。所以临证地黄薏米丹参大黄等药证辨证施用亦为合理。但凡经验丰富医者自然能有过体悟。
另湿瘀阻滞较重患者，用黄芪类方而有下肢浮肿（阴邪），正是上面三个作用的托里排邪反应，是里邪外出表现。守法而治，必然会肿消邪尽而加速痊愈，大量脱皮后，皮损变薄变淡消融。但此后一般正气消耗过多，津血疲惫，皮肤会显干燥失养，此时养血润肤以和气血应重点考虑。
牛皮癣治法牛皮癣治法应遵桂枝汤法。保胃气，存津液，和营卫，畅三焦。桂枝汤虽功为祛风解表方，但实乃建中补虚剂。所用五味药（合粥为六），皆从不同层面和功用去建中补中益气。（桂枝，“补中益气”；芍药，“益气”；姜草枣粥更不在话下，相互配伍协作，对胃虚的寒热不足照顾周全）。桂枝汤证营卫不和，风邪滞表。桂枝汤健胃解肌发汗当为正治。牛皮癣的病机也雷同，不过深入而变化复杂些了。虽不一定见发热恶寒脉浮头身疼痛，其症不过在表卫郁邪滞换以表现于皮肤的“形色”了。所以，治虽不一定以其方，但究可用其法。桂枝汤之姜桂法：桂枝汤之解表，用姜桂振奋卫阳，发汗祛风解表而攻中有温养。牛皮癣因邪滞卫郁，津血于肌表不能正常周流濡养而渐生疮癣，其红其痒其疹伴脱屑，皆是桂枝汤证（发热疼痛）的另类深入变化症见。所以辛散发表类药物（无论寒热），是牛皮癣治疗过程中作为重要考虑的。所谓给予“邪之在表之出路”。另外桂姜在病机对治上除了发散解表，更有特殊的调理气机的功能，同可降逆气。气得旁流，三焦调畅，升降复常，在牛皮癣治疗当中同样重要。其治包括梳理气机和调畅二便诸药证参选。桂枝汤之芍药甘草大枣米粥法：这是桂枝汤法益阴济阳之“营养组合”。在牛皮癣的治疗过程中，无论病机寒热虚实，邪正孰多孰少，只顾孟浪攻伐而不做后备补充、阴阳接济，则邪不胜、阳难复。越多温阳，反越多耗伤。其损不仅胃气，久伤必及营血。所以，很多慢性病，尤其在虚劳不足的情况下，扶阳不在温，而在益津血。这是阴阳互根生化之道。所以我们在牛皮癣治疗过程中忌过度发汗或渗利攻下。否则往往邪未撼动而正气衰半，出师未捷身先死而不得功劳。毕竟，祛病之能，源于自身气血而非独倚药力。况即便攻伐之药，也需消耗胃气来运化施攻。皮之不存毛将焉附。不同层次的养血润肤药证对治，是牛皮癣治疗各期尤其是邪衰后期需要特别重视的。另外牛皮癣患者治疗求达汗出，除了诸多温法达汗，更应考虑汗出之源是否亏劫。阳加以阴可为汗，否则久虚，即使表里热盛，汗出亦难。“阳明病法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”强汗，反助更耗伤卫郁。不若滋其源与不足。看完上面内容，有助于我们学习这个医案。看病，有如战事用兵，关于此案，也是经过几个不同战役才告最终胜利。第一战役，我们姑且叫开战冲锋。
此案的第一诊处方是桂枝加黄芪汤桂枝瓜蒌汤合方。因为牛皮癣患者，病机根本有营卫不和的表证。病程日久，寒热虚实错杂，患者暂时的阴阳平衡是一种病态下的平衡稳态，医者的治疗就是要打破这种病态平衡，祛邪扶正，恢复建立正常的平衡，而这个再建平衡过程，治疗伊始，往往是需要打破平衡的。桂枝汤是调和营卫，平衡阴阳表里的祖方。在皮肤病的治疗当中，尤其是牛皮癣的治疗过程中，桂枝汤的类方就是很重要的最常用的方剂。慢性的，较复杂的牛皮癣患者，在应用桂枝汤类方后，往往病态平衡被打破，患者的明显病机和症会应然而现。表里寒热虚实，病机随后会更加明显表现出来，进而可以为我们继续的辩证施治提供更清晰可辨的证据。调和营卫法，不止桂枝法，当然也有麻黄法。但牛皮癣患者日久，津血耗伤明显，胃气也多有不足。麻黄类方往往不适合治疗初期孟浪施用。因为攻法解表，要有足够的津液支持，攻表消耗的是津液。即有巧妙配伍，一旦过于耗散，往往局面容易多变，难以把握，或更费周折。而桂枝类方的健胃养液祛邪合方加减法往往较容易平稳过度和把握。你所要做到的就是在此基础上平衡好寒热表里虚实的问题，或合方或药证加减。这个患者桂枝加黄芪汤合桂枝栝楼汤用了十付后会是个什么情况呢？大家可以设想一下。
第二战役，烽火连天
患者服上方后，病情急剧变化，患者表现出明显的真正的表证来，表现有头胀痛，下肢肿胀，高烧发热恶汗，口干苦，全身皮损泛发潮红瘙痒。
真的是烽火连天（表）了，战事燃烧迅速，从患者皮肤来看，已经接近红皮病，病已至此，对于不明就里的医生和患者来说，往往会不淡定了，会被表面的皮肤加重乱了思路，慌了神，往往会反思治疗，是否真的治疗失误，估计多半医生会马上转入清热凉血解毒，气血两燔的思维对治上，如果那样，真的是功亏一篑了。犹如战事正酣，战机出现，却下令撤军，实可惋惜。
我们学习经方的都知道，外感发热，是邪正斗争的结果。发热恶寒，发与阳也。。凡慢性难治之病，经过正确治疗，如果能表现明显的表证发热，往往是解病祛邪的最佳时机。无热恶寒，发与阴也。正气蓄积，阴病出阳，已经出现可以从明显的表证来解决的时机，明医是欣然喜见的。正气过于虚衰的患者，是难于发烧而表现明显太阳表证的，经验多的临床医生也常会见到，在用黄芪类方正确治疗过程中，往往会有一些患者很快出现感冒现象，发烧了，是喜是忧，如何认知病机，就在医者把握。而对于牛皮癣患者，我以前也讲过，感冒发烧，是很难得的愈病时机。此时，多数患者发烧同时还会表现出扁桃体炎症甚至化脓，患者医生于是害怕了，开始着急消炎了，抗生素必用，帮倒忙惟恐不及，认为高烧扁桃体发炎，这不赶紧消炎还了得，这病不得更重？实践证明，凡此时机，犯此错误的，临床上无不助纣为虐，贻害无穷。我们正确的治疗，应该是顺势而为，打助攻，而不是撤军泼冷水。
所以，此案，下一个处方，我用了柴胡桂枝汤加石膏桔梗柴胡桂枝汤是慢性皮肤病，里邪出表，兼顾表里寒热虚实的重要方剂，也是此案牛皮癣外感发烧最切合时机病机的首选方证，包括石膏桔梗的使用，在照顾表里寒热的同时，也帮助从表解邪而不掣肘解表攻邪。这个患者用柴胡桂枝汤加减发烧约持续一周左右退烧。
牛皮癣患者，病重的，发烧持续时间稍久，正确施治不但无虑，反而对牛皮癣的彻底持久解邪外出，起到关键作用。对于重型牛皮癣，持续的发烧，是持续的解病过程。发烧退后，患者皮损开始变薄脆，潮红减退，浮肿稍消，阴阳已经实现了另一个状态上的平衡稳态。
第三战，助攻逐寇
患者服用柴胡桂枝汤加石膏桔梗后发烧退。但经过发烧攻邪，患者胃气津液消耗过多，此时，医者应把握患者的里的虚实状态，胃气情况，而不能再继续一味强攻发散。要以扶正祛邪，做好后防粮草储备兼顾表证就可以了。
第三方，用了黄芪丹参大枣汤。黄芪继续鼓舞正气，托里胜邪；丹参养血活血，大枣健脾固中，巩固现有战局，不使邪去而复陷，这里用了大量大枣，用大枣而不用甘草，我们学习经方都知道，甘草养胃滋液，是保水的，而大枣健脾而不助湿，对于脾胃失养，脾胃虚而水湿胜的，要更契合病机。从伤寒金匮里诸多有大枣的对治水气浮肿类方证疾病对治我们可以考证。中医常言，脾主四肢，从这个组方，我们可以理解黄芪大枣的所主和功用。
黄芪大枣丹参方用十多天后，患者腿部浮肿消退了，皮肤的情况也如我们所预料，凤凰涅槃了
全身皮损明显消退，瘙痒轻微，皮肤略显干燥
第四战，趁胜追击
继续黄芪丹参配伍，处方黄芪丹参枳实乌蛇。枳实是常被中医作为理气要药而使用的，而本草明言，治大风在皮肤中，也是临床调治气血过程中，尤其是补气活血用药过程中很好的药证配伍，主大风在皮肤中，除寒热结，长肌肉，利五脏，祛邪而不伤正。
患者继续调治十多天，皮肤恢复迅速.
这个患者整个治疗，从桂枝汤类方施治到经历感冒高烧到后期消退，也就一个多月时间，真的是打了一个组合战役。
如果我们医者能正确认识牛皮癣的病机，在临床上都能把握时机，正确辨证施治，取效痊愈，是常可期待的。
这例较严重牛皮癣患者治疗较迅速，也是对我感触较深，所以今天有空拿来和大家分享交流一下。希望能对同道有益。
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