作者：医院梁君
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1例以呼吸困难为主要表现的急危重症病例，医院，疗效不佳，濒临死亡，医院告之病危，遂放弃进一步救治转回家中，而后其家属不忍看其痛苦，就近入院我院我科。该病例病情反复，就诊周折，初步诊断与最后诊断大相径庭，有典型意义，现记录如下。
入院病例记录
患者孙某，女，65岁，农民，突泉县水泉镇人。主因“反复呼吸困难10余年，加重3天”入院。该患10余年前开始反复出现呼吸困难，活动后明显，轻体力受限，常伴水肿，无胸闷胸痛，无咳嗽、咳痰。
医院某科，主要诊断为“冠心病、心功能不全”，经抗心衰等治疗后好转出院。3天前开始病情加重，端坐呼吸，呼吸急促，无法平卧，入院附近某医院，主要诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心律失常、偶发室早、心功能Ⅳ级、慢性阻塞性肺病急性加重期、甲状腺功能减退症”，经治疗病情无好转，且恶化，该院交待病危，医院诊治。
2天前患者出院，医院路途遥远且无急救车接送，患者放弃转诊，回家口服药物及静点抗生素维护治疗，无疗效，病情进一步恶化。今以“死马当活马医”的心态入院我科。病程中，近3天未进食，无法睡眠，精神萎靡，二便少。
既往史
“高血压病”病史20余年，血压维持在/80mmHg左右。“甲状腺功能减退症”病史1年，口服“优甲乐”治疗，近半年未服用药物治疗，未复查甲功。无过敏、哮喘病史。
入院查体
体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：22次/分，血压：/70mmHg，慢性病容，被动体位，重度紫绀，重度水肿，右肺叩诊清音，左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音消失，右肺可闻及少许干湿性罗音，语音传导不对称，左侧减弱，心界扩大，心率：98次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，肝大。
入院辅助检查
胸部CT：左侧胸腔大量积液。心电图：窦性心律，ST-T改变（前后比较无明显变化），异常u波。B型脑钠肽(BNP)：.00pg/mL。高敏肌钙蛋白(TNT)49.57ng/L，肌红蛋白(MYO)75.60ng/mL，肌酸激酶同工酶(CKMB)1.0U/L。肝功：总蛋白(TP)77.4g/L，白蛋白(ALB)39.9g/L，球蛋白(GLB)37.5g/L，前白蛋白(PA).20mg/L。二氧化碳：21.8mmol/L。尿酸：.4umol/L。随机血糖：5.82mmol/L。
肾功：尿素(UREA)15.99mmol/L，肌酐(CRE).1umol/L，β2-微球蛋白(BMG)5.50mg/L。血凝：D-二聚体(D-D)0.41mg/L。C-反应蛋白(CRP)：53.20mg/L。血常规：红细胞数目(RBC)3.01*10^12/L，血红蛋白(HGB)91g/L，白细胞数目(WBC)13.04*10^9/L，中性粒细胞数目(Neu#)11.35*10^9/L，血小板数目(PLT)*10^9/L。无机元素正常。
甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.57pmol/L，游离甲状腺素(FT4)8.41pmol/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)0.78nmol/L，甲状腺素(T4)53.29nmol/L，促甲状腺素激素(TSH)40.uIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-TG)IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗(Anti-TPO)56.17IU/mL，促甲状腺素受体抗体(Anti-TSHR)2.IU/L，甲状腺球蛋白测定(TG)0.04。指脉氧：70%。
医院诊断，立即安排抢救
分析病情
该病例存在心衰，但B型脑钠肽(BNP)升高并不过于显著，仅仅.00pg/mL，并不是重度心衰。高敏肌钙蛋白(TNT)49.57ng/L，肌红蛋白(MYO)75.60ng/mL，肌酸激酶同工酶(CKMB)1.0U/L，从心肌标志物分析，排除急性心肌梗死。无典型的心绞痛胸痛发作特点，心电图的ST-T改变前后比较无明显变化，不稳定性心绞痛的诊断依据不充足。另外，排除哮喘、重症肺炎等肺部重症。
因此，导致呼吸困难的主要病因是左侧胸腔大量积液，是什么导致胸腔积液，这是下一步需要寻找的病因。立即需要处理的关键问题是，立即放胸水减轻病情，挽救生命！
初步诊断
左侧胸腔大量积液、心功能不全、甲状腺功能减退症、高血压病。
诊疗经过
入院后立即安排抢救措施：
1.一级护理，监护，面罩吸氧，限制活动；
2.紧急放胸水毫升（血性混浊），并送检胸水；
3.抗心衰：强心、利尿、扩血管；
4.治疗甲减：左甲状腺素片50ug，口服，每天一次；
5.抗炎，防治并发症；
6.静脉营养，鼓励进食，鼓励患者信心等。
放胸水后不到10分钟，呼吸困难明显减轻，偶咳嗽，极少许白色泡沫痰，能平卧，不能右侧卧位，能入睡，能进食，指脉氧：98%。病情从急危状态转入平稳。
寻找左侧胸腔大量积液病因
入院第3天：抽出血性混浊胸水0毫升，病情平稳，略感呼吸困难，能床上活动，一般状况良好。查胸片：左侧胸腔大量积液，较前明显减少。胸水常规(胸腹水)外观(血性混浊），(胸腹水)白细胞.00*10^6/L，李凡他试验(-)，白细胞分类：单核＞多核。胸水生化：氯(CL).90mmol/L，葡萄糖(GLU)0.25mmol/L。
病情分析：根据胸水常规生化检查，炎症与结核的可能性不大，最有可能的是癌性胸水，等等胸水脱落细胞病理报告，虽然检出率很低，但也许有些提示。
入院第7天：抽出血性混浊胸水0毫升，无呼吸困难，能右侧卧位和室内活动。睡眠、饮食、二便正常。复查胸片：左侧胸腔中等量积液，较前明显减少。胸水脱落细胞病理报告提示：腺癌可能。
病情分析：胸水脱落细胞病理报告提示腺癌可能，癌性胸水几乎确诊。为了进一步确诊，送检病理到长春某医疗机构进行免疫组化检查。
入院第9天：复查胸、上腹部CT：心影增大，双侧胸腔积液（少量），腹腔积液（少量）。胸、上腹部CT没有发现肿瘤。
入院第14天：无呼吸困难，能日常活动，一般状况良好。同时，长春某医疗机构免疫组化检查回报：腺癌。
下一步安排：告知病情，左侧胸腔大量积液病因是腺癌。作为心内科医生，笔者对肿瘤缺乏专科诊治能力，至于哪里来的腺癌，医院进一步专科诊治。患者出院，笔者如释重负。
癌在哪里？
腹胀的病因：出院后的2个月里，患者无不适，不知什么原因，医院进一步检查。再次入院我科，原因是病情加重，呼吸困难的同时伴发了腹胀。笔者很为难，患者却不同意转院看肿瘤，坚持让我再看看。那就查查腹胀的病因。查体发现腹水体征，抽出淡黄色腹水送检。腹水病理诊断：可见异形细胞呈腺样改变。
癌在哪里？腹水的病理诊断结果说明，可能是癌性腹水。腹部脏器太多，到底是哪里来的癌？那就全面查查。肿瘤标志物检查：甲胎蛋白(AFP)3.32ng/mL，糖类抗原(CA)↑.50U/mL，糖类抗原(CA)8.69U/mL，癌胚抗原(CEA)↑5.63ng/ml，糖类抗原(CA)↑.00U/mL，CA↑U/mL，CT：左下肺炎性改变，心影增大，心包积液，血管壁钙斑，双侧胸腔积液，腹腔大量积液，妇科彩超：腹腔积液，盆腔未见异常。
病情分析：影像学检查未发现原发癌。CA、CA、CA升高明显，提示卵巢、胃、肠道有原发癌的可能。患者心肺状态不佳，胃肠镜无法进行。怎么办？我的能力不够，请外科、妇科主任会诊，让高手看看。外科、妇科主任共同怀疑：卵巢癌？妇科彩超没有找到，那就CT！
癌在这里！CT:腹腔积液，盆腔积液，左附件区占位性病变，考虑卵巢癌可能，左腹壁肿大淋巴结可能。这是CT室主任做的报告。原发癌就是卵巢癌！
出院诊断：卵巢癌晚期、胸腹腔广泛转移。
出院医嘱：考虑为恶性肿瘤晚期，营养支持、安慰性治疗。
患者家属态度：虽然治不了了，但是清楚病因了，心里不忙乱了。患者可能活不了多长时间了，但毕竟有过2个月的良好健康状态，心里安慰了。
体会
1.首诊医师应该对急危重症患者进行认真查体、详细安排辅助检查。医院、医院的最初诊断，与最后诊断大相径庭，明显漏掉了肺部查体、胸片（或CT）检查,出现了漏诊，没有诊断出“左侧胸腔大量积液”。左侧胸腔大量积液是呼吸困难的直接病因。
2.医师要有缜密的“破案”思维，要认真分析病因，抓住主要特征。胸腔、腹腔积液病因分析：①心衰；②甲状腺功能减退症；③恶性肿瘤；④结核；⑤脓胸；⑥其它因素：低白蛋白血症等。罗列病因，个个排除。抓住血性胸水这一典型特点，最后病理诊断为腺癌。接着，抓住病理诊断，不断寻找证据，寻找原发癌，最终找到了原发癌。
3.肿瘤的诊断，彩超没有发现，却又高度怀疑，进一步要查CT。
4.医师应该独立思考，医院诊断的病例也要怀有质疑的态度。
5.医师不要畏惧病情危重复杂，不求妙手回春、技术尖端，但一定要基本功扎实，要边看边学习，要有循证思维，这足以处理许多疑难问题。
6.医师要善于请团队精英来帮忙会诊。该病例，荟萃了我院多个科室最优秀的医师会诊指导，最终形成确诊，也充分证医院的医疗能量。
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